Краевой перелом латеральной лодыжки

Перелом лодыжки без смещения — довольно распространенная травма голени. Пациентов интересует: каковы симптомы перелома, чем его лечить? Когда срастается кость и через сколько времени можно наступать на ногу?

Причины возникновения и классификация

Переломы лодыжек возможно получить при сильном ударе, падении, авариях и дорожно-транспортных происшествиях.

Травму голени может спровоцировать также ношение неудобных туфель на высоких каблуках.

Заболевания костной ткани, суставные патологии, недостаток в организме кальция — значительно повышают возможные риски!

В травматологии существует следующая классификация переломов лодыжек:

1. Закрытый перелом лодыжки — внутреннее повреждение. Для данного вида характерно отсутствие открытой раны. К типичным признакам можно отнести синяки и наличие отечностей.
2. Открытый перелом лодыжки — травмирование с сопутствующими повреждениями мягких окружающих тканей, возникающее вследствие смещения костных обломков. Сопровождается кровотечением, наличием раневой поверхности, в которой просматриваются костные обломки.
3. Перелом внутренней лодыжки.
4. Перелом наружной лодыжки.

Перелом ноги в лодыжке — всегда серьезная травма. Поэтому важно знать, чем ее лечить и какую помощь нужно оказать пострадавшему до приезда медиков. Наиболее часто в медицинской практике фиксируются травмы правой лодыжки.

Как проявляется?

Клинические признаки перелома лодыжки могут отличаться и зависят, прежде всего, от вида и места локализации повреждения. В целом, специалисты при данных повреждениях голени выделяют следующие наиболее распространенные симптомы:

• Сильные болезненные ощущения;
• Деформация голеностопного сустава;
• Покраснение кожных покровов;
• Образования гематом и подкожных кровоизлияний;
• Натянутость и напряжение кожных покровов;
• Неестественное положение стопы;
• Патологическая подвижность костных обломков.

Часто после перелома лодыжки опухает стопа, больной не может идти и или даже просто стоять на ноге, а любые попытки движения вызывают у него сильнейшую болевую симптоматику! Данные проявления указывают на перелом латеральной лодыжки.

Перелом медиальной лодыжки сопровождается резкой болью и сильной отечностью, сглаживающей контуры щиколотки. При такой травме больной может держаться на ногах и даже сделать несколько движений, однако, суставная подвижность будет значительно ограничена и болезненна.

Также больной может жаловаться на нарастающую слабость, тошноту, озноб, понижение артериального давления. Все эти симптомы относятся к проявлениям болевого шока. Если речь идет о травмировании открытого типа, то на него указывают кровотечение и рана, в которой невооруженным глазом видны костные обломки.

Можно ли наступать на ногу при травмах голени? Специалисты настоятельно рекомендуют воздерживаться от любых попыток движения и физической нагрузки при малейших подозрениях на нарушение целостности костей! Дело в том, что неосторожными действиями можно сместить костные фрагменты, значительно увеличив последующий срок восстановления!

При переломе лодыжки, когда смещение отсутствует, болевой симптом и другие клинические признаки могут проявляться слабо.

Поэтому при припухлости, синяках, болезненности движений, стоит направиться к специалисту, пройти диагностику, сделать рентгенографический снимок.

В чем опасность?

Чем опасна лодыжечная травма? Такое травмирование, если рассматривать осложнения, считается довольно легким. Однако, при отсутствии адекватного, своевременного лечения, кость будет срастаться неправильно, и у пациента могут проявиться такие неблагоприятные последствия, как привычный вывих голеностопа, формирование ложного сустава, хронические болезненные ощущения, нарушения двигательной активности, вторичный артроз деформирующего типа.

При открытых формах ранения высоки риски инфицирования, что способствует развитию остеомиелита, гнойного артрита и даже гангрены! Сопутствующие разрывы нервных волокон грозят нейропатией, протекающей в хронической форме, нарушениями чувствительности и часто ведут к хромоте. Для того чтобы избежать подобных, крайне нежелательных осложнений, важно предпринять все необходимые меры, в таком случае заживление и сращение кости пройдет максимально быстро и успешно!

Как помочь?

При подозрении на перелом щиколотки, пострадавшего нужно уложить, немного приподняв поврежденную конечность, сняв обувь, подложив под нее тканевой валик. Для того чтобы снять отек и предупредить образование обширных подкожных кровоизлияний, рекомендуется приложить к травмированному участку лед иди просто холодный компресс.

Как снять боль, которая особенно ярко проявляется, если у пострадавшего перелом внутренней лодыжки? Для облегчения болевого синдрома можно дать больному таблетку анальгетика и постараться скорее доставить его в травматологическое отделение клиники. Если наблюдается повреждение открытого типа, то сначала останавливают кровотечение. Обрабатывают раневую поверхность при помощи антисептиков.

Как быстро вылечить перелом лодыжки?

В лечении перелома лодыжки при отсутствии сопутствующего смещения используют методы консервативной терапии. Для того чтобы поврежденная кость могла правильно и быстро срастись, проводится гипсование. Гипсовый бинт накладывают сверху вниз на область травмированного голеностопного сустава.

Разумеется, больных волнует вопрос: сколько ходить в гипсе с диагнозом «перелом лодыжки»? В среднем, для полноценного восстановления требуется нахождение в гипсе на протяжении 1,5-2-х месяцев. Точный срок лечащий врач определяет в индивидуальном порядке, с учетом таких факторов, как степень тяжести повреждения, возрастная категория больного, поскольку у лиц преклонного возраста травма обычно заживает несколько дольше — до 3-4- месяцев.

Когда можно наступать на ногу при переломе лодыжки и снимать гипс, решает специалист, исходя из результатов контрольного снимка рентгенограммы. Контрольный рентгенографический снимок обычно делают спустя 3 недели после наложения повязки. В среднем, при переломе со смещением опираться на конечность противопоказано на протяжении 2 месяцев!

Если была диагностирована травма без смещения, то ногу начинают потихоньку разрабатывать, наступать на нее, ориентировочно, спустя месяц с момента травмирования. Полностью на ногу ступают тогда, когда снимается повязка, и перелом считается полностью сросшийся. До этого пациенты передвигаются при помощи костылей. Однако, полноценная нагрузка на травмированную конечность возможна лишь по истечении 3–4 месяцев, после того, как был снят гипс!

Особенности реабилитации

Ускорить процесс сращивания лодыжечного перелома и восстановления нормального функционирования сустава, его двигательной активности поможет грамотная, комплексная реабилитация. Реабилитационный курс включает в себя такие методики, как лечебный массаж, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной физкультурой.

Важное значение имеет и правильное питание пациента. Больным рекомендуется соблюдать диету, обогащенную кальцием. Для нормального восстановления и сращения костной ткани. В ежедневное меню рекомендуется включить такие продукты, как яйца, орехи, рыба, зелень, морепродукты, сыры, творог и молочная продукция.

Для обеспечения организма необходимым количеством микроэлементов назначают препараты железа, магния, кальция, хондропротекторы и специальные витаминно-минеральные комплексы!

Также пациенту необходимо регулярно заниматься разминкой, выполняя несложные гимнастические упражнения, рекомендованные доктором. Массажи с согревающими мазями помогают избавиться от отечности и припухлостей, которые сохраняются даже после снятия гипса, из-за нарушений процессов кровообращения и кровотока, позволяют предупредить возможную мышечную атрофию.

Кроме того, для устранения отеков, нормализации кровообращения и лимфооттока в период реабилитации могут быть рекомендованы следующие физиотерапевтические процедуры:

• Магнитная терапия;
• Иглорефлексотерапия;
• Электрофорез;
• Ультразвуковое лечение;
• Лазерная терапия.

Лечение перелома лодыжки без сопутствующего смещения — довольно длительный процесс. Для успешного, ускоренного восстановления, помимо наложения гипса, требуются также массажи, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной гимнастикой и диетотерапия. Важно ограничивать двигательную активность и нагрузки на поврежденную конечность. Когда можно ступать на ногу, решает доктор в индивидуальном порядке! Точные сроки восстановления зависят от скорости сращения поврежденной кости, адекватности и своевременности лечения, возраста пациента. Обычно больные возвращаются к привычному ритму жизни по истечении 1,5-2 месяцев!

Боковой перелом лодыжки без смещения – травма, типичная для спортсменов и людей с повышенной нагрузкой на голеностоп. При первых симптомах проблемы следует обращаться к травматологу, при необходимости – накладывать первичную стягивающую повязку. Перелом лодыжки без смещения не требует хирургического вмешательства. Зачастую для восстановления достаточно наложения гипса.

Причины травмы

Перелом костей в области лодыжки – одна из самых распространённых травм костей. Ее ставят на третье место после черепных ранений и переломов рук. Травматические факторы:

• ношение неудобной обуви: с высоким жестким голенищем, узкой, на тонком каблуке (часто случается перелом внешней лодыжки без смещения);
• невнимательность при ходьбе по неровной поверхности;
• пересечение бугристой местности на большой скорости;
• бытовые ушибы;
• спортивные тренировки;
• падение предметов на голеностоп.

Особенность перелома лодыжки без смещения – при травмировании кости пациента не меняют своего первоначального положения, поэтому симптоматика такой травмы слабее, чем при дроблении кости или открытом переломе.

Симптоматика

Поставить точный диагноз можно лишь при помощи рентгена. При первичной диагностике на перелом указывают:

• Сильная боль в области лодыжки. Она мешает ходить, резко отдает в ногу, не позволяет полноценно наступать на нее, сгибать или двигать стопу. Она может быть режущей, пульсирующей, тупой, но чаще всего – глухая, со вспышками при нажатии или ходьбе.
• Отёк. Сопровождается покраснением кожи или ее синюшным оттенком. Оба проявления свидетельствуют о разрыве мягких тканей и возможном повреждении кости.
• Появление гематом. Обширные подкожные кровоизлияния в месте ушиба или иной травмы говорят о массовом разрыве сосудов. Вызвать его может частично сместившая кость.
• Дисфункция голеностопа. Человек не может не только наступать на ногу из-за боли, но и испытывает проблемы при передаче нервных сигналов к поврежденной части конечности.
• Онемение. Если задет нерв или человек испытывает болевой шок, область вокруг перелома онемеет частично или полностью.

Так как симптоматика неспецифична, обязательно нужно сделать рентген, чтобы уточнить диагноз. В случае подозрения на внутреннюю кровоизлияние и сильные повреждения мягких тканей применяется метод УЗИ.

Диагностика по результатам снимка

Исследование проводится в несколько этапов.

Больной кладет ногу на исследующую установку. Включается подача рентгеновских лучей, делается снимок, при необходимости – в разных проекциях. Всего их может быть четыре: сверху, с ракурса подошвы, по одному с боковых сторон щиколотки.

Полученные результаты рассматриваются на предмет несоответствий норме.
Возможные виды переломов:

• двойной (сломаны две параллельные кости);
• закрытый (без внешнего кровотечения);
• краевой (задета незначительна часть кости, латеральный отрезок);
• наружный или открытый (с разрывом тканей и кровотечением).

После уточнения диагноза пациенту обычно накладывают гипс.

Стационарное лечение

По желанию пациент может остаться в клинике, особенно если дополнительно проводится операция по установке штифта или извлечению осколков (как кости, так и инородного предмета). Однако зачастую после наложения гипса больной отправляется домой, но он обязан наблюдаться у лечащего врача.

Следующий прием назначается через 1-2 недели – время, достаточное для 50% заживления травмированной кости. Лечащий врач проводит осмотр состояния гипса, проверяет, не сместился ли он и не давит ли на сосуды, приводя к сильным отекам. При необходимости накладку заменяют, а пациента направляют на повторное обследование при помощи рентгена.

Поднадкостничный перелом наружной лодыжки требует особого внимания, поскольку его легко не заметить на снимке. Если возникает косой перелом лодыжки без смещений, частота посещения врача увеличивается. А при краевом переломе наружной лодыжки без смещения особое внимание уделяют снятию отеку и припухлости мягких тканей.

Важно! Частое воздействие рентгеновского излучения пагубно для организма. Для компенсации эффекта от излучения может быть назначен курс йодосодержащих препаратов.

Особенности наложения гипса

При отсутствии смещения кости гипсовая накладка сдерживает поврежденную лодыжку при помощи давления. Гипс накладывается таким образом, чтобы кости зафиксировались в правильном положении.

Особенности ношения гипса при переломе лодыжки:

• на гипс самостоятельно покупается фиксатор во избежание его сдвига при ходьбе;
• следует ограничить нагрузку на поврежденную конечность, а лучше полностью исключить, купив костыли;
• накладка может слегка болтаться на ноге во избежание пережима кровеносных сосудов, но в месте соприкосновения с суставами и выступами кости должна прилегать плотно.

При нарушении инструкций сращение будет идти медленнее, потребуется больше времени на восстановление.

Восстановительная терапия

Внешний перелом костей голеностопа требует дополнительных мер, чтобы ускорить процесс заживления и позволить пациенту как можно скорее встать на ноги. Курс восстановления состоит из ЛФК, физиотерапии и лечебного массажа.

Также при необходимости назначаются:

• электро- и фотофорез;
• гидромассаж;
• электрическая мышечная стимуляция.

Процедуры выполняет специалист, курс длится 2-3 недели. Процедуры направлены на восстановление выносливости и конвергенции мышц, регенерацию тканей, укрепление костей и улучшение кровообращения.

Первые сеансы массажа также проводит специалист. Он показывает, как правильного его выполнять, затем пациент повторяет этот алгоритм самостоятельно дома. Самомассаж состоит из круговых движений от пятки в сторону тазобедренных костей. Перед началом процедур кожу вокруг повреждения нужно мягко растереть.

ЛФК – комплекс упражнений, направленный на восстановление функций конечности.

ЛФК назначается уже после снятия всех сдерживающих повязок.

Комплекс состоит из упражнений на растяжку мышц и гибкость суставов. Основные элементы – поднятие на мыски, пятки, хождение в таком положении, скручивание стопы. Такая реабилитация направлена только на улучшение состояния мягких тканей и мышц.

Сроки восстановления

Полное заживление кости происходит не ранее, чем через месяц. В легких случаях гипс снимают уже через 2 недели, заменяя его ортезом. Фиксатор нужно носить как минимум 10 дней. Если часть кости при заживлении смещается, неправильно срастается, курс лечения начинается заново.

При сложных переломах носить гипс придется 1-3 месяца. Точный срок рассчитывается индивидуально с учетом общего состояния здоровья, возраста пациента, условий терапии. Ребенок восстанавливается быстрее, пожилой – медленнее.

Использование в комплексе ЛФК, физиотерапии и медикаментов с содержанием кальция ускоряет процесс регенерации на 30-40%. Постельный режим в первые дни исключает вероятность повторной травматизации. Правильное питание добавляет еще около 10-15% к скорости реабилитации и позволяет раньше снять гипс.

При правильно подобранной терапии пациент быстро восстановит двигательные функции, не получит осложнений в виде хронических болей или хромоты.

Важно полностью выполнять предписания врача, избегать нагрузок в период терапии. Покупка ортезов станет отличной профилактикой как на время заживления, так и после него.

Лодыжка является наиболее уязвимым местом на ноге ввиду особенностей ее расположения. Она чувствительна к ударам и внешним механическим воздействиям, поскольку не защищена практически ничем, кроме тонкого слоя кожи. Перелом представляет наибольшую опасность, поскольку мелкие кости могут неправильно срастись и привести к болезненности при ходьбе в будущем, либо инвалидности.

Обратите внимание! Отличить перелом от вывиха или растяжения связок бывает не так просто, особенно при закрытых переломах без видимой деформации и отсутствия интенсивных болей.

Строение лодыжки

По строению лодыжка являет собой амортизационный блок, необходимый для снижения нагрузки веса тела человека при ходьбе, беге и других активных движениях.

Фото 1. Неудобная обувь на высоких каблуках – частая причина травмирования лодыжек. Источник: Flickr (Katya Caster).

Голеностопный сустав состоит из двух берцовых (большая и малая) и одной таранной костей, которые представляют собой единый блок. Схематично это выглядит следующим образом: между стопой и голенью есть три кости: передняя вертикальная крупная (большая берцовая), задняя малая (малоберцовая) и между ними надпяточная кость (таранная).

По обе стороны стопы расположены горизонтальные латеральная и медиальная лодыжки. Латеральная буквально переводится, как боковая, находящаяся чуть дальше середины, а медиальная – противоположная, ближе к середине. Так, латеральную лодыжку называют наружной, а медиальную – внутренней. Проще говоря, если посмотреть на стоящего человека, внутренние части лодыжек – медиальные, а боковые (наружные) – латеральными.

Причины перелома лодыжки

Само сочленение голени и стопы является достаточно прочным местом. Для перелома требуется серьезное механическое воздействие вследствие:

• Неправильного опирания на ногу с ее последующим подворачиванием. Обычно это происходит во время быстрого передвижения, бега, либо на дороге с неровной поверхностью с наличием ям;
• Прямого удара сторонним крупногабаритным предметом;
• Падения или неудачного прыжка.

Обратите внимание! Артрит и деформирующий остеоартроз являются осложнениями, способствующими снижению прочности голеностопного сустава. Щиколотка при этих заболеваниях становится чувствительной, хрупкой и ломкой.

Виды перелома

Переломы бывают открытыми с разрывом кожного покрова и закрытыми без видимых повреждений. Переломы также классифицируют по смещению, наличию или отсутствию вывиха, а также комплексному сочетанию повреждений нескольких костей.

Перелом со смещением

Симптоматика носит ярко выраженный характер с усилением боли, вплоть до развития шока. Фрагменты костей смещаются относительно нормального положения. Наиболее часто такие травмы встречаются у спортсменов (конькобежцы, бегуны, горнолыжники, футболисты и парашютисты).

Без смещения

Не сопровождается сильными болями и часто принимается за обычный вывих. На поврежденном участке появляется припухлость, но человек может самостоятельно передвигаться и даже опираться на сломанную ногу. Травмы бывают косые и поперечные.

Перелом наружной лодыжки

Диагностируется в половине случаев. Происходит после подворачивания стопы наружу, при этом сопровождается смещением наружной лодыжки по направлению вверх, назад и вниз.

Перелом внутренней лодыжки

Подобные повреждения носят косой и поперечный характер, открывается внутренняя кость у основания, на уровне суставной щели.

Двухлодыжечный перелом

Разновидность травмы сустава голени с одновременным переломом костей, включая внутреннюю и наружную лодыжку.

Обратите внимание! Пожилые люди, у которых проходят естественные дегенеративные процессы, вызывающие хрупкость костей, наиболее подвержены такой форме перелома.

Трехлодыжечный перелом

Наблюдается нарушение целостности внутренней и наружной лодыжек, а также заднего края большеберцовой кости в дистальной части.

Перелом медиальной или латеральной лодыжки

Перелом наружной или внутренней лодыжки всегда сопровождается вывихом или подвывихом стопы. Визуально изменения могут быть незаметны, поэтому часто такая форма перелома остается без должного внимания. При неоказании своевременной помощи кости срастутся неправильно, вследствие чего потребуется сложная операция и длительное время для восстановления.

Признаки и симптомы перелома

Перелом без смещения вызывает болезненность и выражается образованием синюшности в месте удара. Среди других симптомов выделяют отечность или незначительную деформацию стопы. Визуально определить наличие серьезной травмы невозможно, для этого потребуется провести рентген.

При смещении кости и отломков заметны явные деформации стопы, сильная резкая боль, иногда болевой шок вызывает потерю сознания.

Обратите внимание! Хруст, сопровождающий перелом кости без смещения обломков, слышен не всегда. О переломе свидетельствуют нарушения функциональности сустава и появившаяся в результате разрыва мелких сосудов гематома.

Примечательно, что при сдавливании нервных окончаний обширной гематомой может наблюдаться потеря чувствительности конечности.

Первая помощь при подозрении на перелом

Открытый перелом с обильным кровотечением требует срочной госпитализации. В первую очередь необходимо вызвать неотложку или попытаться доставить пострадавшего самостоятельно в специализированную клинику.

Фото 2. Первым делом пострадавшему нужно вызвать скорую. Источник: Flickr (Фото Москвы).

До приезда бригады медиков нужно произвести следующие операции:

1. Уложить или посадить пострадавшего таким образом, чтобы травмированная нога находилась в состоянии покоя на небольшом возвышении (валике) для оттока крови и снижения отека. Валик нужно расположить таким образом, чтобы он не вызывал чувства дискомфорта;
2. Снять обувь с ноги или удалить предметы, ставшие причиной травмы (обломки камня, транспортного средства и т.д.). Важно выполнять все действия максимально аккуратно, чтобы не сместить мелкие косточки;
3. При открытом переломе необходимо избегать прямого контакта с поврежденным местом;
4. Приложить к ноге холод, вне зависимости от травмы. Такая процедура позволит остановить внутреннее кровотечение и снизить отек мягких тканей;
5. Обеспечить импровизированные носилки, чтобы нога была зафиксирована в первичном состоянии во время самостоятельной транспортировки. В этих целях можно использовать доску или любое другое твердое подручное средство;
6. При невыносимых болях можно дать пострадавшему обезболивающий препарат во избежание болевого шока.

Диагностика

Специалист в травмпункте визуально оценивает поврежденный участок ноги, после чего может назначить следующие методы диагностики:

• Рентген. Снимки делаются в двух проекциях на каждом этапе лечения (первично – для оценки, повторно – для определения срастания костей);
• МРТ. Метод позволяет более точно выявить смещение мелких обломков;
• КТ. Компьютерное изучение с послойным изучением места перелома и выявлением малейших патологи назначается только при наличии показаний;
• Рентгеновская денситометрия. Проводится у пациентов со склонностью к частым переломам и назначается для определения плотности костей;
• УЗИ. Делают для оценки состояния сустава.

Лечение перелома лодыжки

Для оказания медицинской помощи пострадавшему могут наложить гипсовую лонгету либо провести оперативное вмешательство для правильного формирования голеностопного сочленения.

Консервативное лечение

Показанием для наложения лонгеты из гипса являются закрытые переломы без смещения и разрыва связок. Фиксатор накладывается на стопу и заднюю поверхность щиколотки, оставляя открытой переднюю часть ноги. Сверху гипсовая накладка закрепляется обычным бинтом, после чего больной посылается на повторный рентген.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство показано в случаях разрыва межберцовых соединений, наличия отломков со смещением и вывихах лодыжки любой кости. Цель операции состоит в восстановлении анатомической структуры стопы и щиколотки, репозиции и закреплении костей в привычном положении, а также возвращении поврежденным связкам и суставам естественных функций.

По завершении процедуры щиколотку фиксируют посредством накладывания лонгеты из гипса и оставляют открытый участок для обработки раневой поверхности.

Возможные осложнения

При несоблюдении рекомендаций врача возможны следующие осложнения:

• Деформация голеностопных костей и ограничение пассивных движений сустава;
• Развитие артроза;
• Инфицирование пораженного участка;
• Остеомиелит с образованием свища.

Реабилитационный период

Мероприятия для восстановления функциональности лодыжки состоят из занятий ЛФК и физиотерапевтического воздействия на поврежденный участок.

Гимнастика необходима для возвращения гибкости суставам в месте перелома.

Обратите внимание! Все упражнения необходимо выполнять медленно. Поврежденный участок во время занятий защищайте эластичным бинтом, наложенным на щиколотку крестообразно.

Как долго проходит восстановление

Полная реабилитация занимает длительный промежуток времени и зависит от возраста пострадавшего, состояния его здоровья и тяжести травмы. Традиционно процесс восстановления занимает от 8 недель до года.

Как долго носить фиксаторы

Гипсовые накладки используются при переломах лодыжки всегда, накладывают на 1,5-3 месяца. Период срастания и заживления зависят от степени повреждения. В среднем, шести недель вполне достаточно для восстановления целостности костных тканей и формирования сустава.

Через какое время можно становиться на ногу

Первые 6-8 недель нога нуждается в постоянном покое без малейшей нагрузки на лодыжку. По истечении этого времени врач назначит рентген, и, если ткани успешно срастаются, может разрешить пациенту делать первые шаги.

Можно ли наступать на ногу при переломе

После подтверждения диагноза и накладывания лонгеты делать попытки встать на ногу в первые 2 месяца категорически запрещены во избежание осоложнений и возможных проблем в будущем.

Медикаменты и продукты питания при реабилитации

Главным компонентом для восстановления костей служит коллаген.

Содержащийся в еде белок плохо усваивается организмом, поэтому доктора рекомендуют принимать для восстановления костной ткани его синтезированный аналог «Коллаген Ультра». Благодаря прямому попаданию белка срастание займет гораздо меньше времени.

Дополнительно необходимо употреблять витаминные комплексы и кальций. В большом количестве полезный компонент содержится в яичной скорлупе, маке, кунжуте, шиповнике, лесных орехах, молочных продуктах, рыбе, отрубях, капусте, хурме и зеленых овощах.