Опухолевые эмболы в сосудах

Эмболия

раковые клетки, разрушая сосуды, часто проникают в кровоток. Этот процесс лежит в основе метастазирования (от греч. metastasis – перемещение) злокачественных опухолей. Обычно эти отдельные клетки или мелкие группы клеток слишком малы, чтобы нарушить кровообращение в органах. Однако иногда большие фрагменты опухоли могут формировать крупные (несколько сантиметров) эмболы (тканевая эмболия), например, при раке почки может поражаться нижняя полая вена, а при раке печени – печеночные вены.

возникает в тех случаях, когда циркулирующие в крови микробы обтурируют просвет капилляров. Иногда это могут быть комочки склеившихся грибов, животных паразитов, простейших (паразитарная эмболия). Чаще всего бактериальные эмболы образуются при септическом распаде тромба. На месте закупорки сосуда формируются метастатические гнойники: при эмболии сосудов малого круга кровообращения – в легких, при эмболии сосудов большого круга кровообращения – в почках, селезенке, сердце и других органах.

Эмболия инородными телами

возникает при попадании в просвет крупных сосудов пуль, осколков снарядов и других тел. Масса таких тел высокая, поэтому они проходят небольшие отрезки кровеносного пути, например, из верхней полой вены в правое сердце. Чаще такие тела опускаются в сосудах против тока крови (ретроградная эмболия).

Значение эмболии неоднозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболий и их локализацией. Огромное клиническое значение имеют тромбоэмболические осложнения и особенно тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к внезапной смерти. Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения является частой причиной инфаркта головного мозга, почек, селезенки, гангрены кишечника, конечностей. Не меньшее значение для клиники имеет бактериальная эмболия как механизм распространения гнойной инфекции и одно из ярких проявлений сепсиса.

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Опухолевый тромб
2. Определение:
• Фрагменты опухоли в легочных артериях

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Оптимальный диагностический ориентир: О КТ:
– Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
– Со временем может становиться более выраженным
• Локализация:
о Периферическая > центральная
• Размер:
о От миллиметров до сантиментров:
– Со временем может увеличиваться
• Морфологические особенности:
о Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
о Узелки по типу «дерева в почках» (расширенные центрилобулярные артерии)

(а) Пациент, страдающий почечноклеточным раком. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции по ходу легочных сосудов в базальных отделах легких определяются грубые узловые затемнения. Появление данных затемнений в двухнедельный срок свидетельствует в пользу опухолевой эмболии.
(б) У этого же пациента при нативной КТ в режиме MIP дистальнее расширенного сегмента ветви среднедолевой артерии центрилобу-лярно визуализируются скопления узелков. Прилежащая легочная артерия также расширена в виде бус. Данная картина соответствует опухолевой эмболии.

2. Рентгенография метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Узловые и трубчатые затемнения в проекции сосудов:
о Могут развиваться быстрыми темпами, со временем наблюдается усиление выраженности
– Множественные > изолированные
– Двухсторонние > односторонние
• Затемнение клиновидной формы в субплевральных периферических отделах легких свидетельствует в пользу инфаркта легкого:
о Наиболее часто локализуется в нижней доле
• Сопутствующее расширение легочной артерии указывает на наличие легочной гипертензии

3. КТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Нативная КТ:
о Равномерное или в виде бус расширение ветвей легочных артерий (прилежат к неизмененным бронхам):
– Ветви субсегментарные > сегментарные >долевые > основные легочного ствола
– Со временем степень расширения увеличивается
– Симптом «дерева в почках»: опухолевые эмболы в центрилобулярных артериолах
• КТ с контрастным усилением:
о Узловые дефекты контрастирования в расширенных в виде бус ветвях легочных артерий
– Ветви субсегментарные > сегментарные > долевые > основные ветви легочного ствола
– Со временем размер увеличивается
– Могут накапливать контрастное вещество
о Узелок или объемное образование в просвете нижней полой вены или правых камер сердца, обусловленные эндоваскулярным распространением новообразования органов брюшной полости:
– Могут накапливать контрастное вещество
– Могут сочетаться с неопухолевым тромбом
– Также следует проводить оценку интраабдоминальной первичной опухоли
о Центрилобулярные узелки и уплотнения по типу «дерева в почках»
• КТА:
о Оптимальным методом оценки дефектов накопления в легочных артериях является КТ-ангиография

4. МРТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Дефект накопления в сосуде лучше визуализируется после введения контрастного вещества
о Оценка камер сердца и легочных артерий
• Отсроченное контрастирование:
о Эндоваскулярная опухоль может характеризоваться контрастированием в отсроченную фазу исследования:
– Позволяет дифференцировать опухолевые эмболы от неопухолевых тромбов

5. Ангиография:
• Отсечение сосудов 3-5 порядков
• Отсроченное заполнение сегментарных артерий
• Дефекты наполнения в субсегментарных артериях

(а) Женщина 54 лет, рак поджелудочной железы и жалобы на одышку. При нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в периферических отделах легких определяются множественные центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «матового стекла».
(б) У этой же пациентки при нативной КТ центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «дерева в почках» в периферических отделах легких визуализируются лучше. Антибактериальная терапия оказалась не эффективна. При биопсии легкого были выявлены метастазы рака поджелудочной железы, характеризующиеся быстрыми темпами роста в сосудах.
(а) Пациент с гепатоцеллюлярной карциномой. При КТ с контрастным усилением в правом предсердии определяется опухолевидный дефект наполнения, обусловленный эндоваскулярным распространением опухоли. В левой нижнедолевой артерии выявляется неопухолевый эмбол.
(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ контрастируем нижняя половина дефекта наполнениям в правом предсердии, поскольку она соответствует опухолевому компоненту. Другая половина дефекта наполнения представляет собой неопухолевые тромботические массы. Неопухолевые эмболы встречаются значительно чаще, чем опухолевые.

6. Методы медицинской радиологии:
• Остеосцинтиграфия:
о Эмболы саркомы могут характеризоваться поглощением Тс-99m-МДФ
• ПЭТ/КТ:
о По уровню поглощения ФДГ опухолевые эмболы превосходят неопухолевые венозные тромбы
– Линейный участок накопления ФДГ
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
о При наличии легочной гипертензии дозу макроагрегатов альбумина следует снизить до 100000-200000 частиц
о Особенно полезна в случае отсутствия изменений при КТ и подозрении на наличие микроангиопатии
– Множественные несовпадающие субсегментарные дефекты

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением: метод выбора для обнаружения эндоваскулярных метастазов и опухолевых эмболов
о МРТ: может использоваться при наличии противопоказаний к введению йод-содержащего контрастного вещества
• КТ с контрастным усилением: оптимальный метод оценки сосудов легких:
о Для оценки целевых сосудов следует рассчитывать время прохождения болюса контрастного вещества (протокол для эмболии легочной артерии)
о Следует исследовать нижние конечности с целью выявления возможного тромбоза глубоких вен:
– Исследование проводится с помощью КТ с контрастным усилением или ультразвука
• МРТ: для лучшей визуализации контрастирования опухоли следует использовать субтракцию:
• Изучение изображений:
о Для выявления эндоваскулярных дефектов наполнения следует устанавливать большую ширину окна (600 ед. Н; середина окна 100-150 ед. Н)
о Для определения пораженной легочной артерии следует использовать мультипланарную реконструкцию изображений

Читайте также:  Голодание после шанк пракшаланы

в) Дифференциальная диагностика:

1. Венозная тромбоэмболия неопухолевой этиологии:
• Дифференцирование с опухолевыми эмболами:
о При ПЭТ/КТ уровень поглощения ФДГ небольшой либо отсутствует
о Тромбы встречаются значительно чаще, чем опухолевые эмболы
• Неопухолевые эмболы со временем уменьшаются в размере, тогда как опухолевые могут увеличиваться

2. Саркома легочной артерии:
• Обычно локализуется в проксимальных легочных артериях
• Проявляется эндоваскулярными дефектами наполнения, которые могут иметь дольчатый контур

3. Слизистая пробка:
• Окклюзированные дыхательные пути могут визуализироваться в виде тубулярных структур, которые могут разветвляться
• При мультипланарной реконструкции проксимальнее прослеживается интактный просвет дыхательных путей

4. Опухолевая инвазия сосудов:
• Дефект наполнения в сосуде является компонентом доминантного объемного образования, расположенного вне сосуда

5. Канцероматозный лимфангит:
• Лимфогенное распространение опухоли
• Равномерное или в виде бус утолщение междольковых перегородок

6. Метастазы в паренхиме легких:
• Гематогенные метастазы
• Могут локализоваться дистальнее прилежащего питающего сосуда, однако расположены в паренхиме

7. Симптом «дерева в почках»:
• Обычно выявляется в бронхах небольшого калибра (клеточный бронхиолит)
• Реже наблюдается микроангиопатия артериол

1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Эмболия ветвей легочных артерий опухолевыми клетками:
о Встречается как при злокачественных, так и при доброкачественных новообразованиях

2. Стадирование, определение степени: дифференцировки и классификация опухолей:
• Микроскопические опухолевые эмболы:
о Встречаются чаще:
– При патологоанатомическом исследовании микроскопические опухолевые эмболы были выявлены в 2,5% случаев
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать опухолевую тромботическую микроангиопатию легких (ОТМЛ)
о Опухоль в артериолах вторичной легочной дольки
– Канцероматозный эндартериит
• Макроскопические опухолевые эмболы:
о Встречаются реже:
– Зарегистрирована инвазия стенок сосудов
о Различные ветви легочной артерии: от проксимальных до субсегментарных
– Равномерное и в виде бус расширение сосудов

д) Клинические аспекты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Прогрессирующая одышка и кашель±боли в груди
о Медленно нарастающая легочная гипертензия
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Гипоксемия
о Тахикардия
• Клинический профиль:
о Пациент со злокачественной опухолью (выявленной или невыявленной):
– Обычно рак молочных желез, легких, предстательной железы, толстой кишки, желудка, печени и почек:
Также зарегистрированы случаи наличия меланомы, рака поджелудочной железы и саркомы

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Обусловлен прогрессированием первичного злокачественного новообразования
• Легочная гипертензия
• Возможен летальный исход:
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать ОТМЛ

3. Лечение:
• Фибринолиз и антикоагулянтная терапия
• Наличие массивных опухолевых эмболов или противопоказаний к антикоагулянтной терапии:
о Аспирационная тромбэктомия, фрагментирование тромба и реолитическая тромбэктомия
• Риски и осложнения:
о Кровоизлияние
о Рефрактерная эмболия

д) Диагностические пункты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:

1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При обнаружении опухолевых эмболов необходимо выявить первичный очаг, если он не был обнаружен ранее:
о Следует оценить правое предсердие и нижнюю полую вену на предмет наличия интраваскулярного распространения злокачественной опухоли, расположенной под диафрагмой:
– Гепатоцеллюлярные, почечноклеточные и адренокортикальные карциномы
• При выявлении опухолевых эмболов необходимо проводить соответствующую диагностику, направленную на обнаружение легочной гипертензии:
о Легочный ствол > 29 мм
о Признаки недостаточности правых отделов сердца:
– Изгиб межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка
– Соотношение диаметров правого и левого желудочков > 1
– Рефлюкс контрастного вещества в нижнюю полую вену и печеночные вены
• Выявление других патологических изменений, соответствующих сердечно-легочной недостаточности:
о Ателектаз, инфаркт легкого, отек легких, плевральный или перикардиальный выпот

2. Ключевые моменты диагностического заключения:
о Следует комментировать признаки сопутствующей сердечно-легочной недостаточности
о Следует обращать внимание лечащего врача на возможность развития нарушения гемодинамики

е) Список литературы:
1. Sharma Р et al: Imaging thrombus in cancer patients with FDG PET-CT. Jpn J Radiol, 30(2):95 — 104, 2012
2. Rossi SE et al: Tree-in-bud pattern atthin-sectionCT of the lungs: radiologicpatho-logic overview. Radiographics. 25(3):789-801, 2005
3. Daehee Han et al: Thrombotic and Nonthrombotic Pulmonary Arterial Embolism: Spectrum of Imaging Findings RadioGraphics. 23: 1521, 2003
4. Roberts KEet al: Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med. 115(3):228 32, 2003
5. Seo JB et al: Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2):403—17, 2001
6. Tack D et al: Tree-in-bud pattern in neoplastic pulmonary emboli. AJR Am J Roentgenol. 176(6): 1421-2, 2001
7. Pinckard JK et al: Tumor-related thrombotic pulmonary microangiopathy: review of pathologic findings and pathophysiologic mechanisms. Ann Diagn Pathol. 4(3): 154-7, 2000

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Эмболия (от em-ballein — бросать внутрь) — перенос током крови инородных частиц и закупорка ими просвета сосуда. Сами частицы называются эмболами. Наиболее часто эмболами являются отдельные фрагменты тромбов, которые разносятся кровотоком (тромбоэмболия). Реже материалом эмболии являются другие вещества

В зависимости от направления движения эмбола различают:

Обыкновенную (ортоградную) эмболию (перемещение эмбола по току крови); —Ретроградную эмболию (движение эмбола против тока крови под действием силы тяжести); —Парадоксальную эмболию (при наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке эмбол из вен большого круга, минуя легкие, попадает в артерии).

Патогенез эмболии. Его нельзя свести только к механическому закрытию просвета сосуда. В развитии эмболии огромное значение имеет рефлекторный спазм как основной сосудистой магистали, так и ее коллатералей, что вызывает тяжелые дисциркуляторные нарушения. Спазм артерий может распространиться на сосуды парного или какого-либо другого органа (например, рено-ренальный рефлекс при эмболии сосудов одной из почек, пульмокоронарный рефлекс при тромбоэмболии легочной артерии).

Локализация эмболии зависит от места возникновения и размера эмбола.

Образование в венах большого круга кровообращения: эмболы, которые образуются в венах большого круга кровообращения (в результате тромбоза вен) или в правой половине сердца (например, при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана), закупоривают артерии малого круга, за исключением случаев, когда они настолько малы (например, жировые глобулы, клетки опухоли), что могут проходить через легочной капилляр. Место закупорки в легочных сосудах зависит от размера эмбола. Очень редко эмбол, возникший в венах большого круга, может проходить через дефект в межпредсердной или межжелудочковой перегородке (таким образом, минуя малый круг) и вызывать эмболию в артериях большого круга кровообращения (парадоксальная эмболия).

Читайте также:  Меню при дисбактериозе кишечника с поносом

Эмболы, которые возникают в ветвях портальной вены, вызывают нарушения кровообращения в печени.

Образование в сердце и артериях большого круга кровообращения: эмболы возникающие в левой половине сердца и артериях большого круга кровообращения (в результате тромбоза сердца или артерий) вызывают эмболию в дистальных отделах большого круга, т.е. в мозге, сердце, почках, конечностях, кишечнике и т.д.

Тромбоэмболия: отрыв фрагмента тромба и перенос его током крови — наиболее частая причина эмболии.

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

a. Причины и распространенность: наиболее серьезное осложнение тромбоэмболии — это легочная эмболия, которая может вызывать внезапную смерть. Приблизительно у 600000 пациентов за год возникает эмболия легочных артерий в США; приблизительно 100000 из них умирают. Более чем в 90 % случаев эмболы возникают в глубоких венах ног (флеботромбоз). Более редко источником тромбов является тазовое венозное сплетение. Легочная эмболия наиболее часто наблюдается при следующих состояниях, которые предрасполагают к возникновению флеботромбоза: 1) приблизительно у 30-50% пациентов после хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде развивается тромбоз глубоких вен. Однако признаки эмболии легочных артерий возникают лишь у небольшой части этих пациентов; 2) ранний послеродовый период; 3) длительная иммобилизация в кровати; 4) сердечная недостаточность; 5) использование оральных контрацептивов.

b. Клинические проявления и значение ТЭЛА:

размер эмбола — наиболее значимый фактор, определяющий степень клинических проявлений эмболии легочных артерий и ее значение:

1) массивные эмболы — большие эмболы (длиной несколько сантиметров и диаметром, как у бедренной вены) могут останавливаться на выходе из правого желудочка или в стволе легочной артерии, где они создают преграду циркуляции крови и внезапную смерть в результате пульмо-коронарного рефлекса. Обтурация эмболом крупных ветвей легочной артерии также может вызывать внезапную смерть в результате тяжелой вазоконстрикции всех сосудов малого круга кровообращения, которая возникает рефлекторно в ответ на появление тромбоэмбола в сосуде, или спазма всех бронхов.

2) эмболы среднего размера — часто локализуются в среднего калибра ветвях легочной артерии. У здоровых людей бронхиальная артерия кровоснабжает паренхиму легкого, а функция легочной артерии — главным образом обмен газа (не местная оксигенация ткани). Поэтому, легочной эмбол средних размеров приведет к появлению области легкого, которая вентилируется, но не участвует в газообмене. Это приводит к нарушению газообмена и гипоксемии, но инфаркт легкого не всегда развивается. Чаще инфаркт формируется у больных с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью (на фоне хронического венозного полнокровия) или с легочными сосудистыми заболеваниями, у которых к тому же нарушено кровоснабжение по бронхиальным артериям, вследствие чего легкое получает кислород и питательные вещества в основном из легочных сосудов. У этих пациентов нарушение кровотока в легочной артерии приводит к инфаркту легкого.

3) маленькие эмболы — обтурируют мелкие ветви легочной артерии и могут протекать без клинических симптомов — это зависит от распространенности эмболии. В большинстве случаев эмболы распадаются под влиянием фибринолиза. Если происходит длительное попадание многочисленных маленьких эмболов в малый круг кровообращения, то возникает риск развития легочной гипертензии.

2. Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения

a. Причины: тромбоэмболия в сосудах большого круга кровообращения происходит при образовании эмбола в левой половине сердца или артерии большого калибра. Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения обычно происходит у: 1) больных, страдающих инфекционным эндокардитом с тромботическими наложениями на митральном и аортальном клапанах; 2) больных, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка с пристеночным тромбозом; 3) у больных с ревматизмом и ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердечной деятельности (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий), что ведет к образованию тромба в полости сердца, чаще в левом предсердии; 4) больных с аневризмами аорты и левого желудочка, в которых часто формируются пристеночные тромбы. Тромбоэмболы от любого из этих местоположений переносятся в артерии различных органов. Из-за особенностей анатомии аорты сердечные эмболы имеют тенденцию проникать чаще в нижние конечности или в русло правой внутренней сонной артерии, чем в другие артерии большого круга.

b. Клинические проявления и значение тромбоэмболии большого круга кровообращения определяются размером пораженного сосуда, развитием коллатерального кровообращения и чувствительностью ткани к ишемии. Могут возникать инфаркты мозга, сердца, почек и селезенки. Инфаркт в кишечнике и нижних конечностях развивается только при окклюзии больших артерий или при повреждении коллатерального кровообращения.

Воздушная эмболия: воздушная эмболия наблюдается при проникновении в кровоток достаточного количества воздуха (приблизительно 150 мл).

а. Хирургические вмешательства или травмы внутренней яремной вены — при повреждениях внутренней яремной вены отрицательное давление в грудной клетке приводит к засасыванию в нее воздуха. Это явление не происходит при повреждениях других вен, потому что они отделяются клапанами от отрицательного давления в грудной полости.

b. Роды и аборты — очень редко воздушная эмболия может происходить при родах или аборте, когда воздух может нагнетаться в разорванные плацентарные венозные синусы сокращениями матки.

c. Эмболия при переливании крови, внутривенных инфузиях (капельницы), рентгенконтрастных ангиографических исследованиях — воздушная эмболия происходит только при нарушении техники манипуляции.

d. При неадекватно проводимой ИВЛ в условиях гипербарической оксигенации.

2. Клинические проявления — при попадании воздуха в кровоток он проходит через правый желудочек, где возникает пенистая смесь, которая сильно затрудняет кровоток, закрытие воздухом 2/3 капилляров легких вызывает смерть.

Газовая эмболия азотом (декомпрессионный синдром):

1. Причины — декомпрессионный синдром наблюдается у водолазов при быстром поднятии с большой глубины, у летчиков, космонавтов при разгерметизации кабины. При вдыхании воздуха при высоком подводном давлении, увеличенный объем воздуха, главным образом кислород и азот, растворяется в крови и соответственно проникает в ткани.

При быстрой декомпрессии газы, которые находятся в тканях, переходят из растворенного состояния в газообразное. Кислород быстро поглощается кровью, а азот не может быть быстро поглощен и образует пузырьки в тканях и крови, которые действуют как эмболы.

2. Клинические проявления и значение — на пузырьках азота в кровотоке адгезируются тромбоциты и активируют механизм свертывания крови. Возникающий диссеминированный внутрисосудистый тромбоз ухудшает ишемическое состояние тканей, вызванное закупоркой капилляров пузырьками газа. В тяжелых случаях возникает некроз ткани головного мозга, так как азот растворяется в тканях, богатых липидами, что приводит к смерти. В менее тяжелых случаях поражаются в первую очередь мышцы и нервы, их иннервирующие, что приводит к тяжелые спазмам мускулатуры с интенсивной болью. Газовая эмболия азотом в легких является причиной возникновения дыхательной недостаточности и сопровождается альвеолярным отеком и кровоизлияниями.

Читайте также:  Мелкоточечные гиперэхогенные включения

1. Причины — жировая эмболия возникает при попадании жировых капель в кровоток, например, при переломах больших костей (например, бедренной кости), когда в кровоток попадают частицы желтого костного мозга. Редко к жировой эмболии приводит обширное повреждение подкожной жировой клетчатки. Несмотря на то, что жировые капли определяются в кровотоке у 90% пациентов с тяжелыми переломами, клинические признаки жировой эмболии встречаются намного реже.

Хотя механизм попадания жировых капель в кровоток при разрыве жировых клеток кажется простым, есть еще несколько механизмов, от действия которых зависят клинические проявления жировой эмболии. Оказалось, что жировые капли в кровотоке могут увеличиваться в размере. Этим объясняется тот факт, что маленькие частицы жира, проходя свободно через легочные капилляры, затем могут стать причиной эмболии в капиллярах большого круга кровообращения. Предполагается, что выброс катехоламинов в результате травмы приводит к мобилизации свободных жирных кислот, благодаря которым происходит прогрессивное увеличение жировых капель. Адгезия тромбоцитов на жировых частицах приводит к их дальнейшему увеличению в размерах, что также приводит к тромбозу. Когда этот процесс происходит генерализованно, он эквивалентен синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

2. Клинические проявления и значение — циркулирующие жировые капли первоначально попадают в капиллярную сеть легких. Большие жировые частицы (> 20мкм) остаются в легких и вызывают дыхательную недостаточность (диспноэ и нарушение обмена газов). Меньшие жировые глобулы проходят через капилляры легких и попадают в большой круг кровообращения. Типичные клинические проявления жировой эмболии: появление на коже геморрагической сыпи и возникновение острых рассеянных неврологических расстройств.

Возможность развития жировой эмболии должна учитываться при появлении дыхательных расстройств, мозговых нарушений и геморрагической сыпи на 1-3 день после травмы. Диагноз может подтверждаться при обнаружении жировых капель в моче и мокроте. Приблизительно 10% пациентов с клиническими признаками жировой эмболии умирают. При аутопсии жировые капли можно обнаружить в большом количестве органов, для чего необходимо специальное окрашивание препаратов на жиры.

Эмболия костным мозгом: фрагменты костного мозга, содержащие жиры и гемопоэтические клетки, могут попадать в кровоток после травматического повреждения костного мозга и могут быть найдены в легочных артериях пациентов, у которых возникают переломы ребер во время проведения реанимационных мероприятий. Эмболия костным мозгом не имеет никакого клинического значения.

Атероматозная эмболия (эмболия холестерином): при изъязвлении больших атероматозных бляшек очень часто холестерин и другие атероматозные вещества могут попадать в кровоток. Эмболия наблюдается в мелких артериях большого круга кровообращения, чаще в головном мозге, что приводит к появлению преходящих ишемических атак, с транзиторным развитием неврологической симптоматики, соответствующей острым нарушениям мозгового кровообращения.

Эмболия амниотической жидкостью: содержимое амниотического мешка может редко (1:80000 родов) проникать через разрывы матки в ее венозные синусы во время сокращения миометрия при родах. Несмотря на редкость, эмболия амниотической жидкостью связана с высоким уровнем смертности (приблизительно 80%) и является основной причиной материнской смертности в США.

Амниотическая жидкость содержит большое количество тромбопластических веществ, которые приводят к развитию ДВС-синдрома. Амниотическая жидкость содержит также ороговевающий эпителий плода (слущенный с кожи), эмбриональные волосы, эмбриональные жир, слизь и меконий; все эти вещества могут стать причиной эмболии легочных артерий и их обнаружение на аутопсии подтверждает диагноз эмболии околоплодными водами. Роженицы погибают, как правило, от кровотечения, обусловленного фибринолизом вследствие “коагулопатии потребления” при ДВС.

Опухолевая эмболия: раковые клетки, разрушая сосуды, часто проникают в кровоток. Этот процесс лежит в основе метастазирования (от греч. metastasis — перемещение) злокачественных опухолей. Обычно эти отдельные клетки или мелкие группы клеток слишком малы, чтобы нарушить кровообращение в органах. Однако иногда большие фрагменты опухоли могут формировать крупные (несколько сантиметров) эмболы (тканевая эмболия), например при раке почки может поражаться нижняя полая вена, а при раке печени — печеночные вены.

Микробная эмболия возникает в тех случаях, когда циркулирующие в крови микробы обтурируют просвет капилляров. Иногда это могут быть комочки склеившихся грибов, животных паразитов, простейших (паразитарная эмболия). Чаще всего бактериальные эмболы образуются при септическом распаде тромба. На месте закупорки сосуда формируются метастатические гнойники: при эмболии сосудов малого круга кровобращения — в легких, при эмболии сосудов большого круга кровообращения — в почках, селезенке, сердце и других органах.

Эмболия инородными телами возникает при попадании в просвет крупных сосудов пуль, осколков снарядов и других тел. Масса таких тел высокая, поэтому они проходят небольшие отрезки кровеносного пути, например, из верхней полой вены в правое сердце. Чаще такие тела опускаются в сосудах против тока крови (ретроградная эмболия).

Значение. Значение эмболии неоднозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболий и их локализацией. Огромное клиническое значение имеют тромбоэмболические осложнения и особенно тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к внезапной смерти. Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения является частой причиной инфаркта головного мозга, почек, селезенки, гангрены кишечника, конечностей. Не меньшее значение для клиники имеет бактериальная эмболия как механизм распространения гнойной инфекции и одно из ярких проявлений сепсиса.

Принципы классификации опухолей.

1. По клиническому течению все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли – зрелые, они растут экспансивно, не инфильтрируют окружающую ткань, формируя псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не метастазируют. Злокачественные опухоли – незрелые, растут инфильтративно, преобладает клеточный атипизм, метастазируют.

2. Гистогенетический – основан на определении принадлежности опухоли к определенному тканевому источнику развития. В соответствии с этим принципом различают опухоли:

—эпителиальной ткани; —соединительной ткани; —мышечной ткани; —сосудов; —меланинобразующей ткани; —нервной системы и оболочек мозга; —системы крови; —тератомы.

3. Гистологический по степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ) — в основу классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые — клеточного.

4. Онконозологический — согласно Международной классификации болезней.

5. По распространенности процесса международная система TNM, где Т (tumor) — характеристика опухоли, N (nodus) — наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Эпителиальные опухоли могут развиваться из покровного и железистого эпителия.

Зрелая доброкачественная опухоль из покровного эпителия называется папиллома. Зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителия называется аденома.

Незрелые злокачественные эпителиальные (и из железистого, и из покровного эпителия) опухоли называют карцинома или рак.

Оцените статью
MyPochki.ru
Добавить комментарий

Adblock detector