Осложнения после операции гипоспадия

Руслан Тагирович Батрутдинов, уролог-андролог, кандидат медицинских наук

Что такое гипоспадия?

Гипоспадией называют состояние, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на нижней поверхности полового члена, а не на его верхушке.

Что характеризует гипоспадию?

• Отверстие мочеиспускательного канала (уретры) находится ниже верхушки головки пениса
• Необычный вид головки полового члена
• Неполная крайняя плоть (окружает только половину окружности головки пениса) – так называемый "капюшон"
• Хорда (искривление полового члена во время эрекции)
• Скрытый половой член
• Необычное расположение мошонки по отношению к половому члену (иногда)

У всех ли детей с гипоспадией имеется крайняя плоть в виде капюшона?

В силу особенностей эмбриологического развития полового члена и мочеиспускательного канала, кожа крайней плоти практически у всех мальчиков с гипоспадией остается не полностью закрытой по нижней поверхности. В редких случаях гипоспадии с большим наружным отверстием мочеиспускательного канала (мегамеатальная гипоспадия) имеется неизмененная крайняя плоть, и диагноз обычно устанавливают во время циркумцизии.

Как часто встречается гипоспадия?

По частоте встречаемости это второе заболевание после крипторхизма у мальчиков. Частота развития гипоспадии варьирует в пределах 5,2-8,2 на 1000 новорожденных мальчиков, или примерно 1 случай на 200 новорожденных.

Что вызывает гипоспадию?

Гипоспадия возникает вследствие неполного развития уретры. Точная причина неизвестна. В некоторых случаях развитие гипоспадии обусловлено генетическим фактором, однако у большинства пациентов наследственный анамнез не отягощен. Если у новорожденного ребенка имеется гипоспадия, то риск появления второго ребенка с гипоспадией составляет 12 % при неотягощенном семейном анамнезе. Он повышается до 19 %, если гипоспадия имеется у другого члена семьи, например у двоюродного брата или дяди, и до 26 %, если гипоспадия имеется у отца и брата.

Требуется ли мальчикам с гипоспадией урологическое обследование для выявления других аномалий?

Только мальчики с тяжелыми формами гипоспадии и неясным полом, у которых имеются пороки развития яичек (например, крипторхизм), нуждаются в обследовании. До 25 % этих больных имеют увеличенную простатическую маточку или другие женские образования. Обычное обследование при других формах гипоспадии не требуется, так как частота пороков развития у них примерно соответствует таковой во всей популяции в целом.

Какие проблемы могут возникать вследствие гипоспадии?

• Гипоспадия может вызывать отклонение струи мочи при мочеиспускании у вашего сына, особенно в положении стоя, что вызывает определенные трудности
• Косметические/психологические проблемы: необычный вид пениса может оказывать негативное влияние, в частности на взаимоотношения со сверстниками. Во взрослой жизни могут быть проблемы с сексуальной жизнью
• Искривление полового члена во время эрекции может отрицательно влиять или ограничивать сексуальную функцию

Можно ли вылечить гипоспадию?

Да. В этой ситуации нет каких-либо лекарств и Ваш ребенок не "перерастет" гипоспадию. Коррекция гипоспадии производится только хирургическим путем. При условии, что операция выполняется урологом, имеющим опыт в реконструкции гениталий, результат операции обычно успешный. Мы предпочитаем выполнять эти операции в возрасте между 6 и 18 месяцами жизни. В большинстве случаев операция производится в 1 этап и длится от 1 до 4 часов (в зависимости от тяжести гипоспадии). В некоторых тяжелых случаях операция выполняется в 2 этапа.

Какой возраст считается оптимальным для выполнения операции по поводу гипоспадии?

При определении оптимального возраста для хирургического лечения необходимо учитывать эмоциональные аспекты, как в отношении ребенка, так и в отношении семьи. Считается, что идеальный возраст приходится на промежуток между 6 и 15 месяцами, когда уточнены факторы полового осознания, соблюдена настороженность в отношении определения половой принадлежности, определены технические аспекты операции и легче проводить мероприятия в послеоперационный период. Дело в том, что уход за пациентом в этом возрасте значительно упрощается по сравнению с возрастом 2-4 года. Во-вторых, размеры полового члена с 1 года до 3 лет практически не меняются. В-третьих, отведение мочи у грудничка производится трубочкой (катетером) между 2 памперсами, в связи с чем, ребенок не фиксируется, не привязывается и т.д. И самое главное, ребенок до 15-18 месячного возраста не запоминает события, связанные с операцией и пр.

Как выполнить операцию по поводу гипоспадии при маленьком половом члене?

Иногда для индуцирования роста полового члена используется тестостерон. Чаще всего это тяжелые формы гипоспадии, где имеется маленький половой член. Тестостерон назначается за 1.5-2 месяца до операции в виде геля или инъекций. Непосредственно сама операция по поводу гипоспадии способствует увеличению длины полового члена.

Что такое гипоспадийный инвалид?

"Гипоспадийный инвалид" – это старый термин, который применяли в отношении мальчика или мужчины, перенесшего многочисленные операции, направленные на ликвидацию гипоспадийного дефекта. Ранее такие случаи встречались достаточно часто, однако в последнее время число таких пациентов существенно сократилось, что связано с улучшением техники операций и лучшим пониманием сути заболевания.

В чем состоит принцип операции при гипоспадии?

Реконструкцию условно можно разделить на 3 ключевых этапа:

1. Создание прямого полового члена (ортопластика)
2. Реконструкция недостающей части уретры (уретропластика)
3. Пластика головки пениса и наружного отверстия уретры (меатогланулопластика)

Операция выполняется под общей анестезией. После операции пенис будет иметь вид нормального полового члена (как после обрезания). В некоторых случаях (по желанию родителей) мы воссоздаем крайнюю плоть (препуциопластика). После операции обычно в мочевой пузырь устанавливается катетер (трубочка из 100% силикона), который отводит мочу в течение 7-10 дней.

Если операции по поводу гипоспадии выполняли несколько раз, и они оказались неудачными, что еще можно предпринять?

Неудавшаяся операция по поводу гипоспадии – это чаще всего упрек хирургу, так как вся сложность при последующем лечении заключается в выраженном рубцевании полового члена и недостатке кожи для пластики. Часто для создания мочеиспускательного канала требуется пересадка кожи. Несмотря на то, что раньше применяли кожные лоскуты, в настоящее время предпочитают использовать другие ткани, например слизистую оболочку щеки. Это позволяет добиться лучших результатов, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Перечислите наиболее важные технические факторы, обеспечивающие успех операции по поводу гипоспадии.

• Применение хорошо кровоснабжаемых тканей
• Деликатные манипуляции с тканями
• Наложение анастомоза (ушивание тканей) без натяжения
• Избежание перехлеста тканей при накладывании швов
• Тщательный гемостаз
• Тонкий, рассасывающийся шовный материал
• Адекватное отведение мочи

Какие осложнения наблюдаются при хирургическом вмешательстве по поводу гипоспадии?

Целый спектр осложнений, начиная от косметических и вплоть до полного расхождения тканей в области операции. К ним относятся образование уретральных свищей, стриктуры мочеиспускательного канала, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, дивертикул мочеиспускательного канала, излишки или дефицит кожи, сохраняющееся искривление и гипоспадия.

Требуется ли отведение мочи во время операции по поводу гипоспадии?

В большинстве случаев отведение мочи является желательным компонентом лечения. Оно позволяет обеспечить заживление тканей и снижает риск образования уретрально-кожных свищей. Несмотря на то, что некоторые авторы предлагают не применять отведение мочи при операциях по поводу дистальной гипоспадии, отведение мочи предоставляет преимущества и, теоретически, способствует меньшей частоте развития осложнений, особенно при сложных реконструктивных операциях. Применение удерживающегося уретрального стента пришло на смену надлобковой цистостомической трубке даже в тяжелых случаях. Надлобковое отведение мочи в некоторых случаях может иметь некоторое преимущество (особенно при повторных операциях и у подростков). Длительность отведения мочи составляет примерно от 1 до 12-14 дней (в среднем 5-7 дней в зависимости от формы гипоспадии).

Какая операция при гипоспадии считается лучшей?

Не существует какого-либо одного наилучшего метода оперативного лечения гипоспадии. Описано более 150 видов операций. В настоящее время наиболее часто используемыми операциями являются операция Snodgrass (TIP), операция продвижения уретры, операция "onlay", операция Bracka, реконструкции с использованием свободных трансплантатов слизистой оболочки щеки.

После операции по поводу гипоспадии

• Обычно ребенку назначаются антибиотики на период стояния мочевого катетера
• Для предупреждения болей в послеоперационном периоде назначаются анальгетики
• Иногда, вследствие стояния катетера, Ваш ребенок может испытывать так называемые спазмы мочевого пузыря (обычно в ночное время). В этих случаях назначается препарат Дриптан (оксибутинина гидрохлорид). Эти спазмы не так опасны для ребенка, сколько дискомфортны. После удаления катетера Дриптан отменяется
• В ходе операции мы выполняем так называемую "пениальную блокаду" (блок нервов полового члена) препаратом Маркаин (Бупивакаин) для предупреждения болей в раннем послеоперационном периоде. Это блок длится 4-6 часов
• После операции мы накладываем специальную повязку на половой член, которая удаляется на 3-5 день после операции

На сегодняшний день в нашей клинике коррекция гипоспадии производится согласно самым современным стандартам и техникам, принятым в Европе и Северной Америке (операции Snodgrass, Mathieu, Bracka (с использованием слизистой щеки), операция продвижения уретры и др., с использованием графтов (трансплантатов) при крайне тяжелых искривлениях полового члена. Мы используем шовный материал и инструментарий ведущих производителей мира, оптическое увеличение (лупы, микроскоп).

Гипоспадия — порок развития уретры, проявляющийся аномальным расположением ее наружного отверстия. Помимо этого, часто присутствует видоизмененная крайняя плоть: на спинке пениса ее переизбыток, а на нижней поверхности — дефицит, что искривляет половой орган. У некоторых пациентов отмечают ротацию полового члена. В большинстве случаев, пенис искривляется вниз, что нарушает эрекцию, а иногда делает невозможным оплодотворение женщины, так как сперма не попадает во влагалище.

Почему возникает гипоспадия

По разным данным, данная аномалия фиксируется от 0,5 до 5% у новорожденных мальчиков и имеет тенденцию к увеличению. Специалисты связывают это явление увеличением количества беременностей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, приемом гормональных препаратов для сохранения беременности, токсикологические воздействия, неблагоприятные влияния внешних условий, наследственность и пр.

Есть данные, что при экстракорпоральном оплодотворении частота возникновения гипоспадии возрастает в 5 раз (исследование Silver RI и соавторов 1999 г.).

Какие последствия имеет гипоспадия

Во-первых, это трудности при мочеиспускании, чем ниже расположено отверстие мочеиспускательного канала, тем больше необходимости мочиться по «женскому типу», сидя.

Часто струя мочи искривлена или разбрызгивается.

Искривленный половой член с аномально открывающейся уретрой приводит к невозможности полноценной половой жизни.

Комплекс неполноценности, депрессии, апатия — это спутники мужчины, который не был своевременно, в детском возрасте, прооперирован.

Диагностика

Сама диагностика трудности не представляет, диагноз устанавливается при наружном осмотре. Всех новорожденных мальчиков в обязательном порядке осматривают на предмет гипоспадии.

Ребенка с данным пороком развития направляют на консультацию генетика и эндокринолога.

Диагностический поиск направлен на установление прочей патологии органов урогенитального тракта, так как в ряде случаев, гипоспадия может сочетаться с другими пороками развития.

Встречаются тяжелые формы гипоспадии с псевдогермафродитизмом.

Для справки: псевдогермафродитизм — состояние, при котором внутренние половые органы женского пола, а наружные — мужского или наоборот.

Из сопутствующих гипоспадии патологий, выявляется следующее:

• дисплазия крайней плоти;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• аномальное расположение яичек (крипторхизм);
• гидронефротическая трансформация и пр.

Многие родители интересуются: «Возможно ли определение гипоспадии при рутинном ультразвуковом обследовании во время беременности?». Специалисты считают, что нет. Размеры половых органов настолько малы, что не всегда удается правильно определить пол ребенка, не говоря уже о более глубоких деталях. Тем более что даже если бы было возможным диагностировать данную патологию внутриутробно, оперативное лечение все равно проводилось бы после рождения в установленные сроки.

Когда лучше выполнять операцию по поводу гипоспадии

В настоящее время оптимальным периодом считается возраст ребенка от 8 месяцев до 3 лет. Есть специалисты, которые придерживаются мнения, что оперативное вмешательство лучше выполнить раньше: от 6 до 9 месяцев. Это объясняется отсутствием травмирования психики ребенка при раннем хирургическом вмешательстве, созданию возможности для полноценно развития кавернозных тел и нормального роста пениса.

Для коррекции легкой формы достаточно одной операции, при сложных формах гипоспадии может выполняться несколько хирургических вмешательств.

Первый этап подразумевает закрытие дефекта кожи и формирование лоскута недостающего мочеиспускательного канала из кожного лоскута крайней плоти или мошонки.

Повторную операцию выполняют в 4 — 6 летнем возрасте, вмешательство направлено на завершение формирования новой уретры с адекватным диаметром для нормального пассажа мочи.

При сочетанной патологии выполняют коррекцию аномалий верхних и нижних мочевых путей, что позволяет сохранить функциональные способности почек, и только потом приступают к исправлению порока развития уретры.

Какие существуют показания к операции

Выделяют показания, которые выражаются в функциональных нарушениях и показания, сопряженные с косметическим дефектом. К функциональным относятся:

• задняя гипоспадия;
• искривление пениса;
• разбрызгивание струи мочи, ее отклонение;
• сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Косметические показания к хирургическому вмешательству таковы:

• аномалия расположения отверстия уретры;
• ротация полового члена;
• пороки развития крайней плоти;
• расщепление мошонки.

Оперативное вмешательство при гипоспадии у ребенка подразумевает следующие аспекты: восстановление нормальной формы полового члена; формирование «новой» уретры; выведение наружного отверстия головки пениса.

Операции при гипоспадии

В современной урологии существует более 200 модификаций оперативного лечения, применяемого при гипоспадии уретры.

Ранее чаще выполняли пластику с помощью кожного лоскута, в данный момент урологи используют преимущественно операцию надсечения и тубуляризации уретральной пластинки (TIP). Этот способ применим для исправления как дистальной, так и проксимальной гипоспадии. По сравнению с применяемыми ранее операциями, преимущества у TIP следующие:

• меньшая травматизация окружающих тканей;
• быстрая реабилитация;
• меньшее количество осложнений;
• техническая доступность;
• меньшая длительность наркозного сна.

Почему важно выполнить операцию при гипоспадии уретры рано?

Около 40 лет назад коррекцию гипоспадии проводили мальчикам старше 3 лет. Считалось, что технически проще выполнить хирургическую коррекцию на большем половом члене.

Но позже обратили внимание на тот факт, что у мальчиков, прооперированных в сознательном возрасте, развиваются значительные физиологические и психологические нарушения.

Иногда перед операцией прибегают к адъювантной гормонотерапии, для чего используют гормональные препараты. Но делается это по строгим показаниям, после консультации с эндокринологом. Целью является увеличение размеров пениса на фоне применения тестостерона и хорионического гонадотропина человека.

По существующим ныне стандартам мальчик с гипоспадией должен быть прооперирован не позднее 1,5 лет.

Преимущества раннего оперативного вмешательства при гипоспадии:

• чем меньше возраст, тем лучше восстановительная способность тканей;
• более простой уход за пенисом после операции: на малыша проще надеть памперс, чтобы не привлекать внимания к установленному после операции мочевому катетеру;
• в этом возрасте у мальчиков отсутствуют спонтанные эрекции, которые повышают вероятность послеоперационного расхождения швов;
• не страдает психика ребенка, так как в этом возрасте малыш мало что помнит.

Длительность оперативного вмешательства напрямую зависит от вида гипоспадии и аномалии, которые необходимо скорректировать.

В среднем, это занимает 2 — 3 часа, но операция по поводу гипоспадии может длиться и дольше.

Отметим, что все вмешательства выполняются под наркозом, что облегчает проведение хирургической коррекции порока у маленького ребенка.

Реабилитация после операции при гипоспадии

После выписки из стационара ребенка не менее 24 месяцев наблюдает хирург, так как именно за этот промежуток времени часто фиксируются осложнения.

После операции повязку снимают на 5 — 7 день.

Для профилактики присоединения вторичной инфекции назначают антибактериальную терапию препаратами пенициллинового ряда. Для местной терапии используют мазь с противовоспалительным действием, которая наноситься 4 — 5 раз в день.

Памперс необходимо менять часто, каждые 1,5 — 2 часа. Обязательно «проветривать» послеоперационный рубец, но при этом следить, чтобы ребенок не выдернул уретральный катетер, который находится в мочевом пузыре не менее 2 недель.

Какие могут быть осложнения и неприятности после операции по поводу гипоспадии

Болевой синдром купируется назначением препаратов из группы НПВС в форме сиропов, которые обладают противовоспалительным и обезболивающим действием.

Происхождение болей вполне объяснимо: во-первых, проведенное оперативное вмешательство; во-вторых, мочевой катетер воздействует на шейку мочевого пузыря, имеющую много нервных окончаний, чем провоцируются спазмы. Прикладывание теплой пеленки на низ живота несколько облегчает состояние.

Выделение крови в первые дни после операции беспокоить не должно, при условии отсутствия выраженного кровотечения. Несколько капель кровянистых выделений на памперсе допускается.

Самым неблагоприятным осложнением считается инфицирование послеоперационной раны, что может свести к нулевому результату все усилия хирургов. Поэтому важно не отказываться от антибиотика, не уменьшать самостоятельно дозировку и не пропускать прием.

Формирование свищевого хода развивается на фоне расхождения швов и затекания мочи в близлежащие ткани. Если нет сопутствующей стриктуры уретры, есть вероятность, что небольшая фистула пройдет самостоятельно.

Стриктура вновь сформированного мочеиспускательного канала требует проведения бужирования, при неуспешности прибегают к лазерному иссечению дефекта.

Нужно ли делать операцию ребенку при «легкой» форме гипоспадии

К «легким» формам относят головчатую, околовенечную, и венечную гипоспадию. Операцию делать обязательно, так как все те же психологические аспекты в зрелом возрасте могут привести к неблагоприятным последствиям. Согласно статистике, эти мальчики все равно оперируются, но только уже в более позднем возрасте.

Стволовая, мошоночная, промежностная гипоспадия становится значимой психологической травмой для родителей. Необходимо осознавать, что исправить патологию может только хирургическое вмешательство, что и должно стать основной задачей.

Обвинения друг друга в плохой наследственности, надежда на «чудо» и саморазрешение ситуации, по меньшей мере, неконструктивно.

В самой тяжелой форме гипоспадии пенис имеет настолько маленький размер, что напоминает клитор, мошонка из-за расщепления похожа на половые губы, а мочеиспускательный канал — на влагалище. Яички в мошонке могут отсутствовать по причине крипторхизма.

В этом случае выполняют исследование крови на кариотип для определения пола ребенка, так как девочка может оказаться, на самом деле, мальчиком. Но даже такие тяжелые случаи поддаются хирургической коррекции.

Что можно сделать для предотвращения гипоспадии

По мнению специалистов, аномалии развития уретры закладываются на ранних сроках беременности, причем, чем раньше, тем тяжелей будет патология.

Поэтому беременность нужно планировать, чтобы исключить, например, пагубное воздействие алкоголя, никотина, препаратов и пр. на эмбриогенез. Профилактический прием фолиевой кислоты и витамина Е снижает вероятность появления аномалий развития плода.

Не стоит планировать беременность сразу после окончания приема оральных контрацептивов. Лучше подождать год, когда гормональный фон матери восстановится.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

9,650 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Помимо неправильного расположения отверстия мочеиспускательного канала при гипоспадии часто наблюдается искривление пениса.

При тяжелых формах этого заболевания возникают не только проблемы с мочеиспусканием – такая патология впоследствии может сделать проблематичным (и даже невозможным) зачатие.

Данное заболевание лечится исключительно хирургическим путем, при этом операция проводится в раннем детстве. Это обосновано не только минимизацией риска нанести ребенку психологическую травму, так и некоторыми другими физиологическими аспектами.

Лечение гипоспадии

В настоящее время в большинстве случаев хирургическое лечение гипоспадии проходит за одну (максимум две) операции, однако само хирургическое лечение гипоспадии известно еще с 1800 года, и в то время медицина была не настолько развита. В результате операции были не такими удачными и эффективными, а операций могло быть до 15-20 и проводились они в течение нескольких лет.

Сегодня такое лечение включает в себя четыре основных этапа и производится в один день:

• Выпрямление пениса;
• Создание мочеиспускательного канала;
• Позиционирование наружного отверстия мочеиспускательного канала на головке пениса.

На весь процесс уходит от полутора до трех часов, однако в некоторых моментах (в зависимости от формы гипоспадии и степени ее тяжести) медики могут принять решение проводить операцию поэтапно.

Операция гипоспадии у мальчиков

Большинство специалистов в настоящее время склоняется к тому, чтобы проводить операцию гипоспадии у мальчиков как можно раньше, оптимально в возрасте от 8 до 16 месяцев. Это обусловлено тем, что современные дети довольно рано осознают свою неполноценность в связи с этим заболеванием и могут получить психологическую травму.

Операция стволовой формы гипоспадии

При стволовой гипоспадии рекомендуется проводить операцию в возрасте до трех лет, что позволяет обеспечить психологический комфорт пациента и добиться максимальных результатов.

При этом типе гипоспадии наблюдается аномальное расположение мочеиспускательного канала, и его наружное отверстие смещено на ствол полового члена. Как правило, при стволовой гипоспадии наблюдается еще и искривление полового члена, и в зависимости от того, насколько отверстие удалено от нормального положения, искривление может быть больше или меньше.

Также может наблюдаться стриктура уретры (сужение мочеиспускательного канала).

Все эти проблемы легко решить путем хирургического вмешательства, которому предшествует тщательная диагностика.

В процессе таких исследований выявляется возможность проведения операции, определяются сопутствующие заболевания – эти меры способствуют повышению безопасности самой операции и минимизации осложнений. Операция проводится в один этап под общей анестезией.

Операция венечной формы гипоспадии

Как и головчатая гипоспадия, венечная форма считается простой с точки зрения проведения операции, однако в данном случае хирургическое вмешательство обосновано не только с точки зрения сложности мочеиспускания, но и необходимостью исправить внешний вид полового члена.

При венечной гипоспадии применяются дистензионные способы терапии и уреапластика, и если после второго способа операции нередко появляются осложнения в виде свищей, то дистензионные способы имеют несколько преимуществ:

• Дистензионные способы не так сложны с технической точки зрения;
• Этот вид вмешательств вызывает меньше осложнений (не более 10% пациентов).

Операция гипоспадии головчатой формы

Это самая легкая форма гипоспадии, в большинстве случаев головчатой гипоспадии оперативное вмешательство не требуется. Исключение – сужение отверстия мочеиспускательного канала, а также сильное искривление пениса.

Знаете ли вы о том что такое тератозооспермия и какие способы ее лечения существуют?

О том, как лечить баланопостит у мужчин, написано здесь — узнайте об этом прямо сейчас.

После операции

Несмотря на то, что в большинстве случаев операции гипоспадии заканчиваются удачно, всегда существует риск тех или иных осложнений. В частности, возможно нарушение кровоснабжения искусственной уретры, и в этих случаях может проводиться до двадцати хирургических вмешательств.

Также к основным осложнениям относятся:

• Кровотечение в течение длительного срока после операции;
• Воспаление послеоперационных ран;
• Болевой синдром;
• Свищи.

Последняя проблема является наиболее частой. Развитие свища – это канал, соединяющий мочеиспускательный канал и кожу, при этом также могут образоваться рубцы в наружном отверстии мочеиспускательного канала.

Как правило, большинство осложнений проявляются в ближайшее время после операции, однако известны случаи, когда послеоперационные последствия давали о себе знать спустя годы после хирургического вмешательства.

Несмотря на то, что в большинстве случаев результаты после операции по лечению гипоспадии у детей благоприятные, после хирургического вмешательства ребенка рекомендуется периодически показывать специалистам. Нередко уже после операции могут выявляться скрытые деформации, которые необходимо оперативно исправить, особенно часто такие деформации могут проявляться у детей в период полового созревания.