Расчет базального инсулина

РАСЧЕТ ДОЗЫ ИНСУЛИНА

Инсулин вводимый в качестве заместительной терапии — это спасение для многих миллионов людей, но это вынужденная мера. Пусть не на много, но искусственно синтезированные препараты инсулина отличаются от природного, а раз так — и без того, повышают реактивность иммунной системы усиливая аутоиммунную реакцию организма на чужеродное вводимое вещество – препарат инсулина. Редкие врачи говорят об этом правду, а также о том, что часто приходится не подбирать реальную дозу инсулинотерапии под конкретного пациента, а завышать как саму дозу вводимого препарата, так и «накармливать» дополнительно в расчете на ХЕ пациента, для избежания состояния гипогликемии.

Очень точно многие малоизвестные неприятные стороны препаратов инсулина отметил Дре­ва­ль Александр Васильевич, врач-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор, главный эндокринолог Московской области, руководитель отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, зав. кафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ.

Предупреждение: просим не выхватывать из контекста, речь шла только о том, что препараты не являются панацеей, это вынужденная необходимость, без которой пациенты просто бы погибли.

Расчет суточной дозы инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа проводится с использованием разных коэффициентов: примерное количество инсулина в ЕД рассчитывается на килограмм фактической массы тела, если имеется избыток массы тела — коэффициент снижается на 0,1, при недостатке — увеличивается на 0,1:

• 0,4—0,5 ЕД/кг массы тела для больных с впервые выявленным СД типа 1;
• 0,6 ЕД/кг массы тела для больных с СД типа 1 длительностью более года в хорошей компенсации;
• 0,7 ЕД/кг массы тела для больных с СД типа 1 длительностью более года при неустойчивой компенсации;
• 0,8 ЕД/кг массы тела для больных с СД типа 1 в ситуации декомпенсации;
• 0,9 ЕД/кг массы тела для больных СД типа 1 в состоянии кетоацидоза;
• 1,0 ЕД/кг массы тела для больных СД типа 1 в пубертатном периоде или в III триместре беременности.

Как правило, суточная доза инсулина более 1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина. При впервые выявленном сахарного диабета типа 1 потребность в суточной дозе инсулина составляет 0,5 ЕД на килограмм массы тела. В первый год после дебюта сахарного диабета может наступить временное снижение в суточной потребности инсулина — это так называемый «медовый месяц» диабета. В дальнейшем она немного увеличивается, составляя в среднем 0,6 ЕД. При декомпенсации и особенно при наличии кетоацидоза доза инсулина вследствие инсулинорезистентности (глюкозотоксичности) повышается и обычно составляет 0,7—0,8 ЕД инсулина на килограмм массы тела.

Введение инсулина продленного действия должно имитировать нормальную базальную секрецию инсулина организма здорового человека. Его вводят 2 раза в сутки (перед завтраком, перед ужином или на ночь) из расчета не более 50 % от общей суточной дозы инсулина. Введение инсулина короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) производится в дозировке, рассчитываемой по ХЕ.

Суточная потребность в углеводах определяется общим количеством калорий, необходимых конкретному пациенту, и может быть от 70 до 300 г углеводов, что составляет от 7 до 30 ХЕ: на завтрак — 4—8 ХЕ, на обед — 2—4 ХЕ, на ужин — 2—4 ХЕ; 3—4 ХЕ должны быть суммарно во 2-й завтрак, полдник и поздний ужин.

Инсулин во время дополнительных приемов пищи, как правило, не вводится. При этом суточная потребность в инсулине короткого или ультракороткого действия должна быть в пределах от 14 до 28 ЕД. Доза инсулина короткого или ультракороткого действия может и должна меняться в зависимости от ситуации и в соответствии с показателями глюкозы крови. Это должно обеспечиваться результатами самоконтроля. Следует отметить, что при коррекции гликемии нужно учитывать дозу инсулина короткого действия для снижения повышенных показателей, исходя из следующих данных:
• 1 ЕД инсулина короткого или ультракороткого действия снижает гликемию на 2,2 ммоль/л;
• 1 ХЕ (Юг углеводов) повышает уровень гликемии от 1,7 до 2,7 ммоль/л в зависимости от гликемического индекса продуктов.

РЕАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ БАЗАЛЬНОГО И БОЛЮСНОГО ИНСУЛИНОВ
В классических руководствах соотношение указывается как: 50/50. Но все люди и разные. Здесь приводится некоторая примерная коррекция:

30% базального инсулина:
— много углеводов в пище (больше 200 граммов в сутки);
— высокий уровень физической активности;
— 9 и более изменений уровня глюкозы в день;
— частое введение микроболюсов, в случае использования помпы;
— частые изменения установок в зависимости от того, как проходит день.

50% базального инсулина:
— 120-200 г углеводов в день;
— 3-6 болюсов в день;
— использование правил 350 (для углеводного коэффициента)/120 (для коэффициена чувствительности) — для расчета болюса.

Перед тем как мы приступим к правилам расчета базальной дозы инсулина, давайте разберемся, для чего вообще нужен базальный инсулин, какие функции он выполняет?

Чтобы ответить на эти вопросы, обратимся к физиологии, то есть к процессам, происходящим в нашем организме.

Глюкоза для человека является основным источником энергии. Следовательно, для нормальной работы организма она постоянно должна присутствовать в нашей крови. Во время еды мы получаем ее с пищей, а в промежутках между приемами пищи, наш организм сам понемногу создает и выбрасывает определенное количество глюкозы в кровь. Вот именно для этой глюкозы, которая находится в крови между приемами пищи, и нужен базальный инсулин.

Сразу хочется сказать, что количество глюкозы, которое создает наш организм, намного меньше, чем количество глюкозы поступающее с пищей. Следовательно, доля базального инсулина должна быть меньше 50% от всего инсулина, получаемого в течение суток. Особенно это касается людей с сахарным диабетом 1 типа. При сахарном диабете 2 типа процент базального инсулина может быть выше. Это связано с тем, что механизм возникновения сахарного диабета 2 типа связан с повышением инсулинорезистентности, то есть клетки организма не воспринимают обычное количество инсулина, им нужно больше инсулина, чем людям без СД или с СД 1 типа.

Так как каждый организм индивидуален, то и не существует стандартной дозы инсулина, но все же существуют определенные закономерности, свойственные всем людям.

За основу расчета доз инсулина принята масса тела человека, а точнее, более правильно использовать идеальную массу тела конкретного человека. Ее можно найти по формуле индекса массы тела.

ИМТ=вес (кг)/ рост (м 2 )

Если Ваш индекс массы тела находится в пределах от 19 до 25, то Вы можете использовать для расчета собственную массу тела. Но лучше, за эталон индекса массы тела брать 19, и рассчитывать идеальную массу тела по формуле:

Идеальная масса тела = рост (м 2 )х19

Эти рекомендации основаны на том, что инсулин является анаболическим гормоном, то есть он способствует набору веса. Следовательно, чем больше избытка инсулина Вы вводите, тем больше можете прибавить в весе. К тому же, лучше начать с более низкой дозы инсулина и постепенно ее увеличить, чем уколоть сразу большую дозу и потом бороться с гипогликемией.

Для наглядности метода расчета дозы базального инсулина рассмотрим пример: человек с СД рост 165 см, вес 63 кг, длительность СД 7 лет.

Идеальная масса тела= 1,65 2 х19=51,73≈52 кг
(от этого значения мы и будем вести расчет базальной дозы инсулина)

Непосредственно рассчитать базальную дозу инсулина для человека с СД1 можно двумя способами:

1. Доза базального инсулина = Идеальная масса тела х 0,2

2. С помощью расчета суточной дозы инсулина

Суточная доза инсулина (СДИ)= идеальная масса тела х 0,5 или 0,7 или 0,9

– Если длительность сахарного диабета до 5 лет, то 0,5

– Если от 5 до 10 лет – 0,7

– Если больше 10 лет – 0,9

После того как Вы нашли СДИ, вычислим долю базального инсулина. Как было сказано выше, доза базального должна быть меньше 50% от суточной дозы инсулина. А лучше 30-40% от СДИ, так как в научных исследованиях было доказано, что именно такое соотношение базального и болюсного компонентов инсулинотерапии приводит к улучшению контроля гликемии у людей с СД.

Следовательно, СДИ х 40%/100%= доза базального инсулина

Мы рекомендуем для расчета базальной дозы инсулина использовать эти два метода. А в конце найти среднее арифметическое из них.

Возвращаясь к нашему примеру:

Расчет базальной дозы инсулина​

От нее 40% должно приходиться на базальный инсулин = 36,4 х 40/100=14,56

Мы бы рекомендовали начать с 12 Ед базального инсулина в сутки.

В заключение хочется сказать, что данные методы имеют большую доказательную базу. Но при этом любой метод расчета имеет свою погрешность. А с учетом того, что каждый человек уникален, мы предлагаем Вам полученное в ходе расчетов значение использовать не как единственно верное для Вас, а как ориентир для Вашей дозы базального инсулина.

Когда стоит переходить на помповую инсулинотерапию?

Решение о переходе на помпу принимается совместно родителями, ребенком и лечащим врачом. Возрастных ограничений при переводе на помпу не существует, включая младенцев.

В большинстве случаев перевод на помпу осуществляется не ранее 3-6 месяцев от начала заболевания, когда люди с диабетом и их родители не только усвоят теоретические знания по сахарному диабету, но и приобретут достаточный практический опыт. Конечно, люди с диабетом могут перейти на помпу независимо от длительности диабета и даже сразу после того, как установят диагноз.

Однако перевод на помповую инсулинотерапию сразу после начала диабета может быть связан с рядом трудностей. Необходимы не только достаточные знания по принципам помповой инсулинотерапии, но и хорошие знания по сахарному диабету в целом. Как и для любых навыков, понимание многих особенностей сахарного диабета приходит с опытом.

Кроме того, первое время после заболевания доза инсулина может значительно снижаться, что потребует частой самостоятельной коррекции дозы инсулина. У маленьких детей на помповой инсулинотерапии на первом году заболевания имеются определенные особенности базальной дозы, которая составляет у них всего 10-30% от суточной дозы, а у почти половины маленьких детей может отсутствовать потребность в базальной дозе инсулина.

В отдельных случаях при очень сильном желании подростков и родителей и быстром овладении навыками самоконтроля перевод на помповую терапию может осуществляться и в более ранние сроки – при небольшой длительности диабета. Поэтому врач принимает решение о времени перевода на помповую инсулинотерапию, исходя из индивидуальных особенностей каждого человека с диабетом.

Условия перехода на помпу

Хотя помповая терапия становится все более популярной среди детей с диабетом, она рекомендована не всем. Чтобы помповая терапия была успешной, ребенок и его родители должны, безусловно, хотеть этого. Многие специалисты по диабету считают, что самоконтроль (необходимое количество измерений гликемии в сутки, ведение дневника самоконтроля, коррекция инсулинотерапии и др.) является самым важным условием для перехода на помпу. Многие врачи-педиатры требуют строгого соблюдения самоконтроля от людей с диабетом для начала помповой терапии, так как это является не только основой для достижения результата, но также необходимо для предотвращения возможных осложнений.

Установка инсулиновой помпы не избавляет вас от самоконтроля! Для того чтобы показатели глюкозы в крови на помпе были хорошими и не возникло кетоацидоза, вам потребуется регулярный и тщательный самоконтроль: измерение глюкозы, введение инсулина, ведение дневника, подсчет углеводов.

Причины для перехода на помповую инсулинотерапию:

• Высокий уровень HbA1c, не связанный с плохим самоконтролем
• Дети и подростки с феноменом «утренней зари»
• Снижение качества жизни (негативное отношение к необходимости введения инсулина при посторонних людях, необходимость соблюдения жесткого пищевого режима, желание максимально разнообразить пищу)
• Частые или тяжелые гипогликемии
• Дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине
• Дети с боязнью уколов
• Регулярные занятия спортом
• Желание улучшить качество жизни

Недостатки помповой терапии могут приводить к отказу от ее использования. Однако люди с диабетом и диабетологическая команда не часто отказываются от продолжения помповой терапии. Анализ, проведенный у людей с диабетом, находящихся на помповой терапии в Германии и Австрии, показал, что от помпы отказалось только около 4% людей.

Основными факторами отказа от помповой терапии являются: отсутствие настроя на лечение, снижение гибкости образа жизни и ухудшение показателей глюкозы в крови. Поэтому необходимо учесть эти факторы при решении вопроса о переходе на помповую терапию.

Расчет инсулина при переходе на помпу

При переходе на помпу суточная доза инсулина (короткий инсулин + длинный инсулин за сутки) обычно снижается на 10-25%. Снижение дозы инсулина зависит в первую очередь от степени компенсации углеводного обмена, то есть от показателей глюкозы в крови, а также от того, как часто бывают эпизоды гипогликемии. В случае высоких показателей глюкозы в крови доза инсулина может остаться без изменений или даже увеличиться.

Таблица 1. Изменение суточной дозы инсулина (СДИ) при переходе на помповую терапию

После расчета суточной дозы инсулина на помповой терапии переходят к расчету базальной и болюсной дозы.

Расчет базальной дозы

У большинства людей, использующих помпу, доза базального инсулина меньше, чем болюсного. При этом соотношение между базальной и болюсной дозой на помпе в значительно степени зависит от возраста ребенка. При расчете базальной дозы можно использовать следующее правило – чем меньше ребенок, тем меньше в процентном отношении доля базального инсулина. У маленьких детей доза базального инсулина может составлять 30% от суточной дозы, в то время как у подростков и молодых взрослых она обычно около 50%. Однако и у взрослых людей базальная доза может быть заметно меньше болюсной.

Доля базальной дозы:

• Дети 0-6 лет – около 30-35% от суточной дозы инсулина
• Дети 6-12 лет – около 35-40% от суточной дозы инсулина
• Подростки и взрослые – около 40-50% от суточной дозы инсулина

После расчета суточной базальной дозы необходимо установить, сколько базального инсулина будет вводиться каждый час. Количество базального инсулина, вводимого за час, называется базальной скоростью, так как измеряется в ЕД в час – ЕД/час (UI/h). Есть два варианта расчета почасовой базальной скорости.

В первом случае суточная базальная доза может быть равномерно распределена в течение дня. Для этого надо просто разделить полученную суточную базальную дозу на 24 часа.

Второй вариант – это расчет базальной скорости с учетом индивидуальных особенностей. Обычно в течение дня отмечается различная потребность в базальном инсулине, что в большей степени зависит от возраста ребенка. У маленьких детей обычно выше потребность в поздние вечерние часы и в первую половину ночи и низкая потребность в дневное время.

Соотношение базального и болюсного инсулина зависит от возраста ребенка.

По мере взросления ребенка начинает преобладать феномен «утренней зари» – высокая потребность в инсулине в ранние утренние часы. Эти особенности изменения потребности в базальном инсулине связаны с возрастными различиями в секреции контринсулярных гормонов, таких как гормон роста, кортизол и половые гормоны. Например, у маленьких детей более высокая потребность в базальном инсулине поздно вечером может быть связана с подъемом уровня гормона роста сразу после засыпания ребенка.

Таблица 3. Возрастные особенности базального профиля

Таблица 4. Пример расчета базальной дозы при переходе на помпу

Расчет болюсной дозы

При использовании помпы болюсная доза на прием пищи или на высокий уровень глюкозы в крови может рассчитываться человеком с диабетом или родителями самостоятельно, либо с использованием калькулятора болюса (или помощника болюса). Калькулятор болюса – это программа, встроенная в помпу, рассчитывающая дозу инсулина в соответствии с запрограммированными настройками. Помощник болюса не вводит инсулин, а только рекомендует дозу. Решение о введении этой дозы принимаете вы исходя из собственного опыта.

Помощник болюса сам не вводит инсулин, а только рекомендует дозу инсулина!

Потребность в инсулине, а следовательно, количество вводимого инсулина со временем изменяется. Это связано с ростом ребенка, изменением образа жизни и др. Поэтому даже если вы используете помощник болюса, настроенный вашим врачом, важно уметь рассчитывать дозу самостоятельно, так как в случае ухудшения показателей глюкозы в крови вы всегда сможете скорректировать настройки помощника болюса.

Болюсный инсулин вводится на приемы пищи (болюс на еду) или для коррекции показателей глюкозы в крови (корригирующий болюс).

Для расчета болюса на еду используется углеводный коэффициент (УК).

Углеводный коэффициент – УК

УК – это количество инсулина, покрывающее 1 хлебную единицу – ХЕ (для тех, кто считает углеводы в ХЕ), или количество граммов углеводов, которое покрывается 1 ЕД инсулина (для тех, кто считает углеводы в граммах).

Углеводный коэффициент, фактор чувствительности к инсулину и целевой уровень гликемии обычно отличаются у детей разного возраста и в разное время суток.

Больше коэффициент – больше инсулина на еду.

При расчете корригирующего болюса используется фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ) и целевой уровень гликемии.

Фактор чувствительности к инсулину – ФЧИ

ФЧИ – это насколько уровень глюкозы в крови снизится при введении одной единицы инсулина.

Больше коэффициент – меньше инсулина на снижение.

Таблица 5. Пример расчета углеводный коэффициента и фактора чувствительности к инсулину

Если УК и ФЧИ, полученные различными способами, не совпадают, можно взять среднее между ними значение.

Целевой уровень глюкозы крови – индивидуальное значение глюкозы крови, к которому будет стремиться помпа с помощью корригирующего болюса. Уровень целевой гликемии определяется индивидуально для каждого человека совместно с лечащим врачом и зависит от возраста, склонности к гипогликемии и др.

С помощью углеводного коэффициента можно определить болюс на еду -инсулин для усвоения принятых углеводов.

Болюс на еду (БЕ) = Количество ХЕ х УК

С помощью фактора чувствительности к инсулину и целевой гликемии можно определить корригирующий болюс – инсулин, необходимый для достижения целевого уровня глюкозы крови (ГК).

Корригирующий болюс (КБ) = (ГК сейчас – ГК целевая) / ФЧИ

Корригирующий болюс может быть положительным (на снижение) – если уровень глюкозы в крови выше целевого, или отрицательным (для повышения) – если уровень глюкозы в крови ниже целевого. Для расчета общего болюса необходимо сложить корригирующий и болюс на еду. Если корригирующий болюс отрицательный, то общая доза инсулина будет уменьшена для повышения глюкозы в крови до целевых значений.

Общий болюс (ОБ) = Болюс на еду + Корригирующий болюс

Таблица 6. Примеры расчета болюсной дозы

Рассчитанные после перехода на помпу базальный профиль, углеводный коэффициент и фактор чувствительности к инсулину далеко не всегда являются оптимальными. В дальнейшем, вероятней всего, потребуется их индивидуальная коррекция в зависимости от показателей гликемии.

Рассчитанные после перехода на помпу настройки базального профиля и помощника болюса далеко не всегда являются оптимальными. В дальнейшем потребуется их индивидуальная коррекция.

И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Д.Н. Лаптев