Специфическое поражение костей таза

Опухолевые новообразования костей таза бывают доброкачественными и злокачественными. Последние состоят из бесконтрольно делящихся клеток, которые способны метастазировать в соседние ткани и органы. В медицине этот процесс называется онкологическим заболеванием. Если рак поражает саму костную ткань, диагностируют первичную форму. Если недуг является следствием инвазии — вторичную. Чтобы своевременно диагностировать разрушение костей таза, необходимо знать симптомы различных патологий и причины их возникновения. Обнаружение онкологии или воспаления на ранней стадии значительно повышает шансы на выздоровление и снижает вероятность рецидивов в будущем.

Заболевания костей таза и характерные признаки

Рост опухолей и воспалительные процессы в костных структурах — распространенные в современной медицине явления. Причины заболеваний:

• наследственность:
• травмы и переломы;
• радиоактивное облучение;
• мутации ДНК;
• вредные привычки;
• хронические заболевания костной системы.

В полости таза находится большое количество соединительной ткани, представленной мочевым пузырем, органами половой системы. В них также возможно развитие злокачественных клеток.

Саркома

Редкая форма онкологии, поражающая костную ткань. Делится на два подвида — остеогенную или хондрогенную. Первая встречается в большинстве случаев, обладает высокой злокачественностью. Метастазы быстро прогрессируют и распространяются на соседние участки. На начальной стадии клиническая картина не точная. Боли тупые и слабовыраженные, сопровождаются субфебрильной температурой. Дискомфорт возрастает одновременно с увеличением опухоли и может иррадиировать в бедро, половые органы, промежность. При отсутствии терапии метастазы вместе с кровью попадают в головной мозг, легкие и другие жизненноважные системы.

Хондрогенная саркома образуется из хрящевых тканей, откуда и получила свое название. Болезнь характерна для мужчин в возрасте 20-60 лет. Распознать проблему можно в первую очередь по болезненным ощущениям. Их локализация зависит от места новообразования. Опухоль седалищного нерва провоцирует дискомфорт в ягодице, а рак тазовой кости — в поясничном отделе, крестце. Сопутствующие симптомы:

• припухлость над кожей;
• смещение или сдавливание тазовых органов;
• нарушение функций органов мочеполовой системы;
• отек мягких тканей бедра;
• резкая боль при ходьбе.

На начальных стадиях интенсивность боли умеренная. В процессе роста опухоли она увеличивается.

Гемангиома

Доброкачественная сосудистая опухоль характерна для пожилых людей. Она поражает позвонки, трубчатые кости, кости таза.

По статистике гемангиома встречается у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. В 10% случаев от недуга страдают новорожденные.

Симптомы, по которым можно определить наличие патологии:

• боли;
• функциональные нарушения тазовой области;
• неврологические нарушения;
• сдавливание спинного мозга;
• ощущения неподвижного вздутия кости.

Если опухоль выходит наружу, под кожей прощупывается мягкое небольшого размера образование. Оно имеет круглую или овальную форму, ячеистую структуру с перепонками.

Эностоз

Доброкачественную опухоль ещё называют костным островком, узелком. Встречается у новорожденных, детей и молодежи до 35 лет. Размер новообразования варьируется от 2 мм до 2 см, реже достигает 5 см. Его развитие происходит во внутреннюю часть кости. Чаще всего эностоз выбирает в качестве места своего расположения позвоночник, бедренную или подвздошную кость, фаланги пальцев.

Для заболевания характерно бессимптомное течение. Обнаружить эностоз в кости можно при прохождении рентгена, радионуклидного исследования или других способах диагностики костей. Врачу понадобится изучить снимок, чтобы правильно расшифровать результат и определить характеристики костного узелка.

Экзостоз

Костный или хрящевой нарост на поверхности кости состоит из губчатой середины и окостеневшей хрящевой ткани снаружи. Со временем незлокачественное образование может увеличиваться в размерах. К формированию экзостоза на тазовой кости приводит воспалительный процесс в костных тканях, ушиб или ущемление, инфекция, нарушение работы эндокринной системы или её отдельных органов.

Клиническая картина, как и в случае с эностозом, протекает незаметно для больного. Нарост не доставляет дискомфорта и не вызывает боли. При этом он медленно растет. Обнаруживается патология при рентгене или пальпации, когда уплотнение уже видно под кожей.

Остеомиелит

Воспалительный процесс, при котором поражаются все элементы кости, называется остеомиелитом. В зависимости от этиологии выделяют несколько форм: специфический, неспецифический, гематогенный, посттравматический, контактный, постоперационный.

Специфическому остеомиелиту сопутствуют острые общие инфекции: сифилис, тиф, скарлатина, корь, стафилококк.

Симптомы остеомиелита костей таза:

• озноб;
• высокая температура;
• лейкоцитоз;
• отсутствие аппетита;
• общая слабость, сонливость;
• местная боль;
• припухлость;
• расширение подкожных вен;
• абсцесс.

При тяжелой форме болезни поражаются преимущественно крылья таза, тело крестца. У женщин в послеродовой период могут воспаляться лобковые кости. На снимке пораженный участок выглядит бугристым, утолщенным и весь пронизан фистулезными ходами.

Остеопороз

Дегенеративный процесс, при котором происходит перестройка кости, называется остеопорозом. В основе метаболического заболевания лежит рассасывание тканей. Это приводит к повышенной ломкости, асимметрии, нарушению работы опорно-двигательной системы.

Как проявляется себя остеопороз:

• боль в пояснице, области таза и грудном отделе;
• боли в конечностях;
• деформация кости;
• припухлость;
• общая мышечная слабость.

Неприятные ощущения усиливаются при физических нагрузках. В дальнейшем боль становится опоясывающей, круглосуточной. Уменьшить болевой синдром помогают только специальные препараты.

Болезнь Педжета

Хроническое состояние скелета, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани, чаще других поражает тазовые и бедренные кости, позвонки, ключицы и плечи. Аномальные ткани в них со временем замещают нормальные, что приводит к сдавливанию нервов, стенозам и артрозам.

На протяжении длительного времени болезнь Педжета протекает бессимптомно. Признаки нарушения метаболизма в костях появляются резко и очень схожи с другими патологиями::

• местные боли;
• скованность движений;
• повышенная утомляемость;
• деформация костей.

Боль обычно носит ноющий характер и усиливается к ночи. При прогрессировании недуга отмечается утиная походка, искривление бедер и голеней, гипертермия кожи.

В медицинской практике часто встречаются кисты, укорочение тазобедренной кости, гигантоклеточный рак, дистрофические процессы. Как и у других заболеваний, их симптомы слабо выражены на начальных стадиях развития. Чтобы правильно поставить диагноз, необходимо обратиться к врачу и пройти ряд обследований.

Постановка диагноза

Диагностика любых патологий костей таза состоит из трех этапов:

1. осмотр травматологом;
2. рентген;
3. дополнительные исследования.

Другие методы не обязательны, если рентгеновские снимки позволяют точно поставить диагноз. При подозрении на онкологию и острые воспалительные процессы назначают дополнительные процедуры: лабораторные анализы и онкомаркеры, компьютерно-оптическая диагностика (КОД), УЗИ, МРТ, радиоизотопное исследование, остеоденситометрия, биопсия.

Методы терапии

Схему лечения подбирает лечащий врач по типу заболевания и индивидуальным особенностям пациента. Для эффективной терапии опухолей костей таза используют следующие методы:

• химиотерапия;
• иммунотерапия;
• гормональная терапия;
• введение радиоактивных препаратов;
• лучевая терапия;
• хирургия;
• медикаментозная терапия.

Для закрепления результата пациент проходит реабилитацию. Затем следует регулярно проходить обследование, чтобы избежать рецидивов и не допустить метастазирования.

Костная ткань включает два вида веществ: органические (коллаген, альбумины и белки) и на 65% неорганические (минералы гидроксиапатита). Эта структура организма имеет способность к регенерации за счет активности двух видов клеток:

1. Остеокласты – это структурные элементы кости, которые разрушают ткань.
2. Остеобласты – строительные клетки, восстанавливающие поврежденную кость.

Полная замена костной структуры в среднем происходит один раз на каждые 10 лет.

За регуляцию этих процессов в организме отвечает эндокринная система.

Метастазы в костях, продолжительность жизни при которых значительно снижается, являются достаточно распространенным и наиболее тяжелым осложнением онкологического заболевания.

Опухоли, которые наиболее часто образовывают метастазы в костях

Большинство онкологических заболеваний на поздних стадиях формируют метастазы в костных структурах. Но существуют такие раковые заболевания, для которых специфическим проявлением является вторичный очаг в кости. К ним относятся такие поражения как рак грудной железы, предстательной железы, рак щитовидной железы, почек и легких.

Метастазы в костях: виды и характеристика

Метастазы в костях – выживаемость пациентов во многом зависит от типа метастатического поражения:

1. Остеолитический тип, который характеризуется преимущественным поражением остеокластических элементов, что сопровождается истончением кости и, как следствие, частыми патологическими переломами.
2. Остеобластический тип метастазов, при котором наблюдается преобладание пролиферативных процессов. В результате в пораженной кости откладывается чрезмерное количество гидроксиапатитов, что клинически проявляется разрастанием патологической ткани и образованием костного выпячивания.

Проявления костных метастазов

Метастазы в костях – основная симптоматика таких поражений включает:

1. Для большинства раковых процессов в кости типичным симптомом считается приступ интенсивной боли. Возникновение болевого синдрома объясняется сжатием нервных окончаний мутированными тканями, увеличением внутрикостного давления и токсическим действием опухоли.
2. Хронические переломы верхних и нижних конечностей, что свидетельствует о остеолитическом типе метастазов.
3. Гиперкальциемия – атипичное увеличение содержания ионов кальция в кровеносной системе. Такое состояние проявляется в виде: общего недомогания, мышечной слабости, депрессивными состояниями, интоксикацией организма, снижения артериального давления и нарушениями работы сердечно-сосудистой системы.

Диагностика метастатического поражения костей

Раковые заболевания костной ткани диагностируются на основании субъективных данных (жалоб пациента) и объективных методов исследования.

Наиболее распространенным диагностическим методом обследования является прицельная рентгенограмма, на которой определяется наличие и локализация злокачественного новообразования.

Цифровая обработка результатов рентгенологического исследования дает возможность с высокой точностью изучить границы и распространенность вторичного очага патологии.

С помощью облучения пораженного участка радиологическими волнами в зоне действия электромагнитного поля врач уточняет структуру и обширность метастатического процесса.

• Биохимический анализ крови:

Ключевым показателем является уровень ионов кальция.

Биопсия позволяет установить окончательный диагноз и тканевую принадлежность опухоли, поскольку костный метастаз в процессе развития сохраняет гистологическое подобие к первичному онкологическому процессу. Забор небольшого участка патологической ткани проводится под местной анестезией. В дальнейшем биологический материал передается в лабораторию, где осуществляется гистологическое и цитологическое исследование.

Метастазы в костях: лечение

Метастазы в костях подразумевают несколько направлений лечения:

1. Применение химиотерапии. Такая противоопухолевая терапия включает применение цитостатических средств, которые способствуют стабилизации процесса, а в некоторых клинических случаях даже уменьшению объема пораженных тканей.
2. Лучевая терапия. Облучение зоны онкологического роста высокоактивным рентгеновским излучением вызывает гибель раковых клеток. Так, например, при одиночном метастатическом очаге в тканях позвоночника во многих пациентов удается достичь стойкой ремиссии. Радиологическое лечение также преследует противоболевую цель, что существенно улучшает качество жизни онкобольного, если сильно болит опухоль.
3. Медикаментозная терапия вторичных очагов ракового процесса, которая базируется на проведении курса приема бисфосфонатов (БФ). Данные препараты снижают интенсивность болевого синдрома и способствуют восстановлению костных структур.

Метастазы в костях: прогноз и выживаемость

Прогноз метастатического поражения костных тканей в целом неблагоприятный, поскольку такой процесс свидетельствует о поздней стадии первичного ракового заболевания. В связи с этим лечебные мероприятия, в основном, носят паллиативный характер, который включает симптоматическую терапию. Показатель онкологической выживаемости таких онкобольных напрямую зависит от прогноза первичной раковой опухоли.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2017

Общая информация

Краткое описание

Повреждения костей таза – это нарушение их целости под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов [1].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
S32.1	Перелом крестца
S32.2	Перелом копчика
S32.3	Перелом подвздошной кости
S32.4	Перелом вертлужной впадины
S32.5	Перелом лобковой кости
S32.7	Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S32.8	Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S33.2	Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения
S33.4	Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения]
S33.6	Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава
S33.7	Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

Дата разработки/пересмотра протокола:2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АО	–	ассоциация остеосинтеза
ТРОД	–	терапия ран отрицательным давлением
ХПН	–	хроническая почечная недостаточность

Пользователи протокола:врачи скорой помощи, фельдшера, травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, сосудистые хирурги (интервенционные хирурги), нейрохирурги, урологи, гинекологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация
В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа (рисунок 1).

Переломы типа А– стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Все переломы без повреждения тазового кольца. К переломам типа А1 относятся отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.

Переломы типа В– так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. К переломам типаВ– повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».

Переломы типа С – повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.С– анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С.

Рисунок 1. Классификация переломов таза.

Для понимания механизма травмы и определения тактики лечения при переломах вертлужной впадины удобна классификация LetournelandJudet (рисунок 2). По данной классификации все переломы вертлужной впадины делятся на 10 видов: 5 простых и 5 сложных (сочетанных) переломов. Простые переломы: перелом передней стенки (d), перелом передней колонны (c), перелом задней стенки (a), перелом задней колонны (b), поперечный перелом (e). Сочетанные переломы: перелом задней стенки + перелом задней колонны (f), Т-образный перелом (j), перелом обеих колонн (j), перелом задней стенки + поперечный перелом(g), перелом передней колонны + полупоперечный перелом (h).

Рисунок 2. Классификация переломов вертлужной впадины.

Переломы крестца делятся на поперечные (горизонтальные) и вертикальные (рисунок 3).При вертикальных переломах крестца используется классификация, предложенная F. Denis [2]:
· переломы крыла крестца (1 зона);
· фораминальный перелом – линия перелома проходит через крестцовое отверстие (2 зона);
· центральный перелом – линия перелома проходит через сакральный канал (3 зона).
Переломы крыла крестца встречаются довольно часто, при этом линия перелома проходит латеральнеекрестцовых отверстии.Фораминальный перелом проходит через крестцовые отверстия и встречается редко, однако часто осложняется повреждением корешков крестцовых нервов.Центральные переломы проходят через спинномозговой (сакральный) канал.

Рисунок 3. Классификация переломов крестца.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· боли в области таза;
· нарушение опороспособности конечности(ей) и двигательной функции.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование
· вынужденное положение пациента;
· наружная ротация стоп;
· полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах;
· асимметрия таза;
· укорочение конечности;
· необходимо уделить особое внимание к целостности кожи, повреждение которых указывать на открытый характер перелома.

При пальпации определяется:
· болезненность места перелома таза;
· боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями;
· положительный симптом Ларрея;
· положительный симптом Вернея;
· положителен симптом прилипшей пятки.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенограмма таза– в переднезадней проекции таза – грубые смещения отломков, разрыв симфиза с диастазом, смещения половины таза вверх удается установить;
NB! Очень часто эти рентгенограммы недостаточно информативны и на них не всегда четко определяются повреждения задних отделов таза (крестцово-подвздошных сочленений, крестца), колонн вертлужной впадины и переломы без смещения.
· многопроекционнаярентгенография таза. Это вход в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выход из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально) позволяет уточнить не только степень вертикального, но и величину заднего смещения. При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования (проекции Judet): подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывают с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево [3].
NB! При переломах и вывихах крестца и копчика дополнительно надо провести рентгенографию в боковой проекции.
· компьютерная томография – является чувствительной и позволяет оценить целостность заднего отдела таза, а также можно определить размер и локализацию гематомы.

Консультация специалистов:
· консультация уролога – для выявления уретроррагии по типу разбрызгивания капелек крови вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой долей вероятности, указывающий на повреждение уретры;
· консультация хирурга или проктолога – при выявлении следов крови или кровотечения из заднего прохода;
· консультация гинеколога – при выявлении крови или кровотечении из влагалища;
· консультация невропатолога – при признаках повреждения седалищного нерва, корешков L5, S1, S2 и нарушениях функции тазовых органов.

Диагностический алгоритм:

Схема 1. Диагностический алгоритм при переломах костей тазового кольца

Схема 2. Лечебный алгоритм при переломах вертлужной впадины