Т образный дренаж холедоха

Если после вскрытия холедоха применение глухого шва не показано, то в его просвет вводят дренажную трубку для отведения желчи.

К дренированию холедоха обычно приходится прибегать:

  • для удаления инфицированной желчи
  • необходимость восстановить свободную проходимость желчного протока, нарушенную в результате его сужений, сдавления или стенозов БДС;
  • для предупреждения рубцовых стриктур холедоха после его вскрытия, наложения швов и пластических операций;
  • в случае значительных изменений стенок желчного протока и опасности возникновения желчного свища на месте шва протока;
  • у больных механической желтухой, если невозможны другие способы отведения желчи.

Кроме того, введение дренажа может использоваться для промывания и введения в желчные пути антибиотиков, а также для проведения холангиографии в послеоперационном периоде.

Несмотря на широкие показания к дренированию холедоха, применение этого метода нельзя рекомендовать во всех случаях, как это в свое время предлагал Кер. Дренирование желчных протоков без учета конкретных показаний может служить причиной незаживающих желчных свищей, стриктур, других тяжелых осложнений, не говоря уже о том, что послеоперационный период протекает здесь более тяжело, требуя длительного лечения и постоянного ухода за раной.

При необходимости дренирования холедоха это может быть произведено несколькими принципиально различными методами, в зависимости от имеющейся патологии и той цели, с которой используется дренаж.

Наиболее простым методом дренирования холедоха является введение в просвет резиновой трубки направленной к печени, что обеспечивает отведение желчи наружу. Чтобы предотвратить застой в дистальной части желчного протока, иногда дополнительно вводят в нее вторую дренажную трубку, которая также выводится наружу. Недостатком этого метода является значительная потеря желчи, которая быстро вызывает у больных явления обезвоживания, истощения, ахолии. Поэтому этот вид дренирования холедоха имеет ограниченные показания и используется только при неустранимой обтурации желчных путей и невозможности применения других методов для отведения желчи.

Значительно целесообразнее для дренирования холедоха предложение Вишневского применять дренаж с боковым окном, сделанным на расстоянии 4 см от конца дренажной трубки. Конец такого дренажа вводят к печени таким образом, чтобы имеющееся в трубке отверстие прилегало к стенке протока, противоположной месту его вскрытия. Этим достигается свободное поступление желчи и наружу, и в направлении двенадцатиперстной кишки. Недостатками разбираемого способа следует считать трудности надежной фиксации дренажной трубки, частое подтекание желчи в месте ее введения, а также невозможность дренирования терминальных отделов холедоха при препятствиях оттоку желчи. Однако благодаря простоте метода, легкости техники, отсутствию затруднений при удалении дренажа указанный способ нашел широкое применение и должен быть рекомендован в условиях практической работы.

Другим методом дренирования холедоха является использование Т-образного дренажа Кера. Дренаж вводится своей поперечной частью в просвет холедоха, одновременно обеспечивая отведение желчи в ДПК и наружу. Плюсы Т-образного дренажа перед простой дренажной трубкой заключаются в более надежной его фиксации, отсутствии подтекания желчи, направлении тока желчи естественным путем и возможности дренировать печеночный, общий желчный протоки в местах их сужений. Существенным минусом Т-образного дренажа есть трудность его извлечения, поскольку здесь могут наблюдаться разрывы стенок желчного протока с образованием длительно незаживающего свища, отрывы поперечной части дренажной трубки, а также травматизация на большом протяжении слизистой желчных протоков. Как указывают Кер, Федоров, Кател, эти осложнения дренирования холедоха целиком зависят от неправильной техники применения дренажа и не могут служить причиной отказа от его использования в подходящих случаях.

При наличии препятствий оттоку желчи в области терминальной части холедоха, фатерова соска необходимо применение транспапиллярного дренирования холедоха, обеспечивающего свободное поступление желчи в ДПК. С этой целью Шампо (Champeau), Кател и другие хирурги используют Т-образный дренаж с удлиненной поперечной частью, которая из холедоха проводится через фатеров сосок в просвет кишечника. Долиотти применяет простую резиновую трубку, снабженную на конце несколькими боковыми отверстиями, вводя ее снаружи через холедох в ДПК таким образом, чтобы отверстия трубки создавали свободное поступление желчи в кишку и наружу.

Читайте также:  Лечение осложнений лучевой терапии

Иногда применяют дренаж по Фелькеру, когда введенная в печеночный проток дренажная трубкадругим своим концом выводится в двенадцатиперстную кишку и далее через свищ в желудке, двенадцатиперстной кишке или тонкой кишке наружу. Наконец, у некоторых больных, когда нежелательно наружное отведение желчи, можно использовать скрытый дренаж [Дюваль], когда дренажная трубка оставляется в холедохе, а место вскрытия последнего ушивается. Такой способ дренирования холедоха особенно часто применяется при реконструктивных операциях для избежания сужения просвета желчных путей. Главным недостатком такого дренирования холедоха является частая обтурация просвета дренажа конкрементами, что нередко вынуждает производить повторные операции.

Из других методов дренирования холедоха, особенно при обширных воспалительных инфильтратах печеночно-дуоденальной связки, иногда прибегают к введению в них дренажа через желчный пузырь или культю пузырного протока, при полной невозможности ввести дренаж в холедох, подводят дренажную трубку к месту его вскрытия.

Для дренирования холедоха обычно применяют резиновые трубки, выбирая их с таким расчетом, чтобы ширина составляла до 2/3 диаметра просвета протока. Во избежание отрыва части дренажа во время его извлечения желательно всегда использовать новые, не бывшие в употреблении трубки. Введение дренажа в просвет протока удобнее всего производить с помощью корнцанга или щипцов, избегая при этом насилия, чтобы не травмировать стенку протока. После введения дренажа следует всегда убедиться в правильности ее положения, отсутствии перегибов и проверить, не упирается ли она в стенку протока, поскольку это может служить причиной плохой работы дренажа и различных осложнений. Отверстие в холедохе вокруг дренажной трубки тщательно ушивают тонкими кетгутовыми или шелковыми узловыми швами, чтобы предотвратить подтекание желчи в живот. Для фиксации дренажа обычно подшивают его одним кетгутовым швом к протоковой стенке.

Во избежание подтекания желчи после дренирования холедоха вокруг дренажа помещают несколько тампонов или дополнительно дренируют рану по Спасокукоцкому.

В послеоперационном периоде наружный конец дренажа с помощью трубки соединяют с сосудом, чтобы поступающая желчь не выделялась в повязку. Через 3—5 дней после операции путем холангиографии через дренаж исследуют состояние желчных протоков, если проходимость их восстановилась, а дренаж функционирует нормально, то начинают пережимать дренажную трубку для уменьшения тока желчи наружу. Ряд хирургов охотно использует дренаж для промывания желчных протоков и введения в них антибиотиков с целью удаления мелких камней, слизи и борьбы с холангитом.

Удаление дренажной трубки после дренирования холедоха обычно производят через 21 день, при продолжающемся воспалительном процессе желчных путей, наличии в них сужения в более поздние сроки (до 2—3 месяцев). Если препятствия току желчи отсутствуют, то свищ после удаления дренажа обычно самостоятельно закрывается в течение нескольких дней и не требует специального лечения. В случае образования стойкого свища следует предполагать наличие оставшихся камней или стриктур желчного протока, что обычно требует повторных операций.

После удаления конкрементов из общего желчного протока для инструментального исследования и холедохоскопии в общий желчный проток помещают Т-образную трубку. Затем выполняют заключительную интраоперационную контрольную холангиографию, чтобы убедиться, что все конкременты удалены, и рентгеноконтрастное вещество свободно проходит в даенадцатиперстную кишку. Если при холангиографии выявляется, что общий желчный проток свободен от конкрементов и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, хирургическое вмешательство заканчивают, дренажную трубку оставляют вблизи отверстия Winslow, брюшную стенку закрывают. Если же выявлены оставшиеся конкременты, Т-образную трубку извлекают и удаляют обнаруженные на холангиограмме конкременты. Затем Т-образную трубку снова помешают в обший желчный проток и повторяют холангиографию, чтобы убедиться, что все конкременты удалены. Хирург должен удали» все конкременты, если это возможно, за исключением случаев, когда состояние пациента не позволяет продолжить операцию, или если камни расположены в протоке, из которого их невозможно удалить (обычно внутрипеченочные). Нежелательно оставлять камни, которые можно удалить во время операпии. для удаления их в послеоперационном периоде или с помощью эндоскопической сфинктеротомии.

Читайте также:  Прием противозачаточных до начала месячных

Условия, которым должна удовлетворять Т-образная трубка

Основные условия для применения Т-образной трубки: резина, из которой она изготовлена, должна быть хорошего качества; длинная часть трубки должна быть прочно присоединена к короткой части. Перед помещением трубки в общий желчный проток нужно потянуть за короткую и длинную части и убедиться, что они прочно соединены. Никогда не нужно использовать Т-образную трубку, сделанную из силастика, потому что этот материал не вызывает фиброзной реакции в тканях, а это повышает риск подтекания желчи в брюшную полость после удаления трубки. Кроме того, ход, образованный длинной частью силастиковой трубки, не вызывает достаточной тканевой реакции, чтобы сформировать канал, позволяющий в послеоперационном периоде удалять оставшиеся конкременты. С другой стороны, диаметр Т-образной трубки должен быть не менее 14—16 F, для облегчения инструментального удаления конкрементов, которые могут остаться в протоках. Чем больше диаметр длинной части Т-образной трубки, тем легче ввести инструмент для удаления оставшихся конкрементов. По этой причине Т-образную трубку теперь делают из резины, причем ее длинная часть должна быть большего калибра, чем короткая. Больший калибр длинной части облегчает удаление оставшихся конкрементов в послеоперационном периоде. Короткая часть необходима только для пассажа желчи, и поэтому ее диаметр может быть намного меньше.

Т-образщто трубку необходимо подготовить, прежде чем поместить ее в общий желчный проток. Чтобы легче было уделить ее после операции, заднюю сторону короткой части срезают, превращая Т-образщто трубку в канал. Кроме того, короткая часть, помещаемая в общий желчный проток, не должна быть слишком длинной или слишком короткой. Слишком длинная короткая часть трубки затрудняет оттокжелчи, а слишком короткая — удаление трубки после операции. Неправильное размещение короткой части в общем желчном протоке может привести к серьезным осложнениям, которые будут описаны ниже.

Помешение Т-образной трубки в обший желчный проток — несложная задача. Короткую часть захватывают зубчатым зажимом и помещают глубоко в печеночный проток, так чтобы вся короткая часть оказалась в печеночном протоке. Позже ее располагают таким образом, чтобы одна часть короткого ствола находилась в печеночном протоке, другая в общем желчном протоке, а длинный ствол Т-образной трубки выходил наружу через холедохотомическое отверстие. Правильно расположив Т-образную трубку, вскрытый общий желчный проток ушивают узловыми швами (хромированным кетгутом 3—0 или рассасывающимся синтетическим материалом). Когда стенка общего желчного протока закрыта, для герметичности ушивают брюшину над общим желчным протоком. Это также выполняют хромированным кетгутом 3—0 или рассасываюшимся синтетическим шовным материалом.

Некоторые хирурги не оставляют Т-образную трубку, если общий желчный проток не содержит конкрементов, а рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Однако большинство хирургов оставляет Т-образную трубку в месте вскрытия общего желчного протока по следуюшим причинам:

1. Т-образная трубка частично дренирует желчь наружу, но это незначительная потеря.
2. Т-образная трубка действует как предохранительный клапан: если имеется послеоперационный спазм или отек сфинктера Oddi и давление в общем желчном протоке повышается, может произойти подтекание желчи в брюшную полость через ушитый разрез общего желчного протока.
3. Через Т-образную трубку можно произвести послеоперационную холангиографию, чтобы подтвердить, что все конкременты из общего желчного протока удалены.
4. Через канал, сформированный Т-образной трубкой, можно удалить конкременты, оставленные в общем желчном протоке.

Т-образную трубку необходимо выводить из брюшной полости в наиболее прямом направлении, без искривлений и поворотов, чтобы облегчить удаление оставшихся конкрементов, если это будет необходимо.

Автор предпочитает выводить Т-образную трубку через лапаротомный разрез. Хирурги, которые не делают этого, всегда имеют осложнения, вызванные неправильным выведением трубки. Другие хирурги выводят Т-трубку через небольшую контрапертуру. При ином способе Т-образную трубку необходимо фиксировать, подшивая ее к коже и затем прикрепляя к передней брюшной стенке широкой липкой лентой, во избежание ее смещения при транспортировке папиента из операционной или при неадекватных действиях пациента в первые часы после операции.

Читайте также:  Для срастания костей при переломах питание

Желчь, вытекающую через Т-образную трубку под действием силы тяжести, собирают в стерильный пластиковый мешок, расположенный на краю кровати. После холецистэктомии с ревизией общего желчного протока или без нее в подпеченочном пространстве оставляют дренажную трубку, которую выводят наружу через лапаротомную рану или небольшую контрапертуру. Дренажную трубку оставляют на срок 48—72 ч. Если имеется значительный отток желчи, дренажную трубку оставляют на месте так долго, как это необходимо.

ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПУЗЫРНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доступы:

1) по Кохеру – прямолинейный разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге.

2) по Фёдорову – по средней линии, начиная от мечевидного отростка до 3-4 см, затем закругляется и идёт параллельно рёб. дуге.

3) по Рио-Бранко – по средней линии м/у мечевидным отростком и пупком, далее под прямым углом вправо.

4) Верхняя срединная лапаротомия.

9) Холедохолитотомия – извлечение камня из холедоха

10) По Вишневскому;

13) по Пиковскому;

15) трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия

Холецистостомия – наложение свища. Показания: у пожилых и ослабленных больных; При нали­чии тяж. сопут заболваний. Это паллиативная операция, является первым этапом для последующей опе­рации.

СУТЬ: желчный пузырь вскрывается в области дна. Стенки пришиваются к пер. брюшной стенке-холецистостома.

Холецистэктомия – наиболее распространенная операция. Различают: антеградная – от дна; ретроград­ная – от шейки; комбинированная.

1) от дна – ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают, отсекают.

Это удобно при наличии инфильтрата в области шейки.

2) ретроградная – предварительно перевязывают пузырный проток. Треугольник Кало после перевязки пузыр­ной артерии и протока, операция идёт без крови.

3) комбинированная – вначале ретроградная операция, затем продолжают от дна.

После холецистэктомии возникает необходимость выполнять операции на внепечёночных желчных путях.

Это определяется ревизией желчных путей во время операции, пальпацией, измерением холедоха, интраоперацион­ной манометрией – измеряют давление; интраоперационной холангиографией – обязательное обследование. вводят контрастный раствор ч/з культю пузырного протока (уротраст, биотраст, верогра­фин) – определяют проходимость холедоха и общего желчного протока. Если контрастное веществово проходит в 12-ПК – то проходим. Если нет расширений, теней конкремента — вопрос об операции отпадает. Операция пока­зана: мех. желтуха; холангит; расширение холедоха, наличие в нем камней, непроходимость и наличие кам­ней в терминальном отделе холедоха.

Холедохотомия – вскрытие просвета холедоха (может быть диагностической).

Показания:

Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровожда­ется дренированием:

– по Вишневскому – трубка в холедохе направляется в сторону ворот печени;

– по Керу – Т- образный дренаж;

– по Дольотти – конец трубки направлен в сторону 12-ПК;

– по Пиковскому-дренирование ч/з культю пузырного протока.

Холедоходуоденостомия

Наложение соустья м/у холедохом и 12-ПК. Показания: неустранимая непроходимость терминального отдела холе­доха при вколоченном камне. При этом делают холедохотомию и холедохотомную рану используют для наложения свища. Показания: стеноз терминального отдела холедоха. Билиодигестивные операции – желчеотво­дящие.

Трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия: Показания: вколоченный камень в обл. фате­рова сосочка. Вскрывается передняя стенка 12-ПК, напротив фатерова соска, куда вводится зонд, рассекается над зондом, что позволяет убрать вколоченный камень и участок стеноза. Операция физиологична, позво­ляет восстановить отток желчи в 12-ПК естественным путём. Эти операции иногда сочетаются с операциями на панкреас.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8904 – | 7210 – или читать все.

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Оцените статью
MyPochki.ru
Добавить комментарий

Adblock detector